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肱骨髓内针内固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，因“高处坠落致右上臂疼痛、活动受限3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者系建筑工人，工作时从3米高处坠落，右侧肩部先着地，当即感右上臂剧烈疼痛，无法活动，伴*局部肿胀，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。由同事紧急送至我院急诊，急诊行右上臂X线片检查示：右侧肱骨中段粉碎性骨折，断端移位明显。为进一步治疗，以“右侧肱骨中段粉碎性骨折”收住骨科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约2两白酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无特殊遗传病史。

（二）入院查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科查体：右侧肩部及右上臂明显肿胀，皮肤张力增高，未见皮肤破损及皮下瘀斑。右侧肱骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（+++），叩痛（+++）。右侧肩关节活动受限：前屈30°，后伸10°，外展20°，内收15°，内外旋均受限。右侧肘关节活动受限：屈曲60°，伸直差30°。右侧腕关节及手指活动正常，右侧桡动脉搏动可触及，搏动有力，右侧手指感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒。左侧肢体未见明显异常。

（三）辅助检查

1.影像学检查：急诊右上臂正侧位X线片（片号：XR20250315001）示：右侧肱骨中段可见多发骨折线，骨折端粉碎，移位明显，骨折线累及髓腔，周围软组织肿胀。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75.3%，淋巴细胞百分比20.1%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均阴性。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉右上臂疼痛剧烈，评分为8分，疼痛在活动时加重，休息后稍有缓解，影响睡眠。

2.肢体功能评估：右侧肩关节及肘关节活动明显受限，日常生活活动能力（ADL）评分采用Barthelx评定，患者进食、穿衣、洗漱、如厕等均需他人协助，评分为30分，属于重度依赖。

3.心理状态评估：患者因突发骨折，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。同时，患者为家庭主要劳动力，担心住院期间家庭经济负担及工作问题，情绪较为低落。

4.营养状况评估：患者身高175-，体重70kg，体重x（BMI）为22.86kg/m2，属于正常范围。实验室检查示白蛋白40g/L，提示营养状况尚可，但患者吸烟、饮酒史较长，需加强营养指导。

5.潜在并发症评估：患者为肱骨粉碎性骨折，存在骨折移位加重、血管神经损伤、骨筋膜室综合征、感染等潜在并发症的风险。同时，患者术后需长期卧床，存在深静脉血栓形成、肺部感染、压疮等并发症的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院至术后3天）：（1）患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至4分以下；（2）患肢肿胀减轻，皮肤张力恢复正常；（3）未发生血管神经损