肱骨螺钉内固定术个案护理.docxVIP

肱骨螺钉内固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“外伤后左肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者3小时前在家中不慎摔倒，左肩部先着地，当即出现左肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左上肢活动受限，无法抬举及外展。无头痛、头晕，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无肢体麻木、感觉异常。家属急送至我院急诊，急诊行左肩部X线检查示：左肱骨外科颈骨折，骨折端移位明显。为求进一步治疗，急诊以“左肱骨外科颈骨折”收入我科。入院时患者神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容，左肩部肿胀明显，*局部压痛（+），叩击痛（+），左上肢末梢血运良好，感觉正常，手指活动可。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：高血压病史8年，规律服药，血压控制可。否认糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族性遗传疾病史，否认传染病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI：25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动可。左肩部明显肿胀，皮肤张力高，*局部可见轻度淤青，左肱骨外科颈处压痛（++），叩击痛（++），左肩关节活动受限，主动及被动活动均无法完成，左上肢无短缩、成角畸形，左腕关节及手指活动正常，末梢血运良好，皮温正常，感觉正常，桡动脉搏动可触及，搏动有力。右侧肢体无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.5mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L。

2.影像学检查：左肩部X线片（2025-03-10急诊，片号：XR20250310058）：左肱骨外科颈可见不规则骨折线，骨折端移位明显，断端成角约15°，周围软组织肿胀。胸部X线片（2025-03-10急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图（2025-03-10急诊）：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。左肩部CT+三维重建（2025-03-10，片号：CT202503X26）：左肱骨外科颈骨折，骨折线累及肱骨近端松质骨，骨折块移位明显，肱骨头血运尚可，未见明显骨挫伤，肩关节盂未见骨折，肩袖诸肌未见明显撕裂征象。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为7分，疼痛主要集中在左肩部，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后稍有缓解。

2.肢体功能评估：左肩关节活动完全受限，无法完成前屈、后伸、外展、内收等动作，左腕关节及手指活动正常，末梢血运及感觉良好。

3.心理状态评估：患者因突发骨折及疼痛，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，焦虑