肱骨骨折闭合复位术个案护理.docxVIP

肱骨骨折闭合复位术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，56岁，农民，因“摔倒后左肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在田间劳作时不慎滑倒，左侧肩部先着地，当即感左肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左上肢活动受限，无法抬举及外展。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐。家属急送至我院急诊，急诊行左肩部X线检查示：左肱骨外科颈骨折，骨折断端移位明显（远折端向内、向上移位）。为求进一步治疗，以“左肱骨外科颈骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态差，食欲欠佳，睡眠受疼痛影响，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/86mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：左肩部明显肿胀，皮肤张力增高，*局部可见皮下瘀斑，范围约5-×6-。左肱骨外科颈处压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左肩关节主动及被动活动均受限，左上肢抬举不能，外展角度0°，前屈角度10°。左肘关节、腕关节及手指活动正常，左上肢感觉无麻木、减退，桡动脉搏动有力，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年10月15日急诊左肩部正侧位片示：左肱骨外科颈可见不规则骨折线，骨折断端移位明显，远折端向内上方移位，近折端向外下方移位，肩关节间隙正常，未见关节脱位征象（报告号：XR2025X5086）。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。

4.血糖及电解质：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L。

6.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图（报告号：ECG2025X5042）。

（五）护理评估总结

患者为中年男性，因外伤致左肱骨外科颈骨折，骨折断端移位明显，需行闭合复位术治疗。患者同时患有高血压、糖尿病两种慢性疾病，血压、血糖控制尚可，但仍需在围手术期加强监测与管理。目前患者主要存在的问题包括：左肩部剧烈疼痛、活动受限；因疼痛及对手术的担忧出现焦虑情绪；存在皮肤完整性受损、骨折移位加重、术后感染、深静脉血栓等潜在风险。护理需围绕疼痛管理、心理支持、并发症预防及术前准备等方面展开。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肱骨骨折致*局部组织损伤、骨折断端移位刺激周围神经有关。

2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复情况及疾病对生活的影响有关。

3.躯体活动障碍：与骨折致肢体活动受限、疼痛有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、长期卧床或肢体固定致*局部皮肤受压有关。

5.有骨折移位加重的风险：与肢体活动不当、固定不牢固有关。

6.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

8.知识缺乏：与对疾病的治疗过程、术后康复锻炼及自我护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.术前：患者疼痛评分控制在3分以下；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗；肢体得到有效固定，骨折移位风险降低；