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肱骨楔形骨切开术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，15岁，因“发现右肩外观异常3年，加重1年”于2025年3月10日入院。患者系青少年女性，无业，汉族，否认药物过敏史，否认传染病史，预防接种史随当地。入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重52kg，BMI19.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现右肩较左肩低平，无疼痛、活动受限等不适，未予重视。1年前患者自觉右肩外观异常加重，穿衣服时双侧肩部不对称明显，偶有右上肢乏力感，无麻木、放射性疼痛，无头晕、头痛。为求进一步诊治，于当地医院就诊，行X线检查提示“右肱骨近端楔形畸形”，建议手术治疗。患者及家属为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“右肱骨近端畸形”收入骨科病房。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史。个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿一致，无特殊不良生活习惯，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史，末次月经2025年3月2日。家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病史，否认类似疾病史。

（四）体格检查

专科检查：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯、后凸畸形。双侧肩关节视诊：右肩峰较左肩峰低约1.5-，右肱骨近端外观呈轻度内翻畸形，双侧肩关节无红肿、皮疹，皮温正常。触诊：右肱骨大结节处无压痛，肩关节活动度：右肩前屈90°，后伸30°，外展80°，内收40°，内外旋各30°；左肩前屈100°，后伸35°，外展90°，内收45°，内外旋各35°。右上肢肌力：三角肌肌力4级，冈上肌、冈下肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力5级；左上肢肌力均为5级。双侧桡动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。Hoffmann征（-），Babinski征（-）。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月8日我院肩关节正位片（片号：XR250308012）示：右肱骨近端可见楔形骨缺损，肱骨颈干角约110°（正常约130°-140°），肱骨大结节发育可，肩关节间隙正常，未见明显骨质增生及破坏。左肩X线片未见明显异常。

2.CT检查：2025年3月9日我院肩关节CT平扫+三维重建（片号：CT250309008）示：右肱骨近端骨质结构不规整，可见楔形骨缺如，范围约1.2-×0.8-×0.6-，骨皮质连续，骨髓腔通畅，未见明显骨质破坏灶。肩关节诸骨骨质密度正常，关节面光滑，关节间隙清晰，周围软组织未见明显肿胀。

3.MRI检查：2025年3月9日我院肩关节MRI（片号：MR250309015）示：右肱骨近端骨髓信号均匀，未见异常信号影，肩袖肌腱连续性好，未见撕裂征象，肩关节囊内未见明显积液，腋神经、肩胛上神经走行正常，信号无异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖：5.2mmol/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（六）术前评估

1.身体状况：患者青少年女性，营养状况良好，BMI正常，无基础疾病，心肺功能评估正常（心电图示窦性心律，心率82次/分，胸片未见明显异常），手术耐受度良好。

2.心理状况：患者因肩部外观异常存在自卑心理，担心手术效果及术后恢复，情绪略显焦虑。家属对手术安全性及术后护理存在担忧，希望得到详细的病情解释和护理指导。

3.社会支持：患者家庭关系和睦，父母对其关心重视，愿意积极配合治疗及护理工作。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：焦虑与担心手术效果及术后恢复有关；知识缺乏与对肱骨楔形骨切开术的手术过程、术前准备及术后康复知识不了解有关；有受伤的风险与肩关节畸形导致肢体活动不协调有关。

2.护理目标：（1）患者焦虑情绪缓解，能主动配合术前准备；（2）患者及家属掌握术前相关知识，能正确执行术前注意事项；（3）术前未发生意外受伤事件。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断：疼痛与手术创伤有关；有出血的风险与手术切口及骨创面有关；有感染的风险与手术切口及留置引流管有关；肢体活动障碍与术后患肢制动有关；知识缺乏与对术后康复锻炼方法不了解有关。

2.护理目标：（1）患者术后疼痛评分