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姑息性残胃癌切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，65岁，农民，因“胃大部切除术后12年，上腹部胀痛伴食欲减退3个月，加重1周”入院。患者12年前因“胃溃疡”在外院行“远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后恢复良好，规律复查未见明显异常。近3个月无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后加重，无放射痛，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重下降约5kg。1周前上述症状加重，伴恶心，偶有呕吐胃内容物，无呕血及黑便，遂来我院就诊，门诊以“残胃癌？”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠差，大小便正常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：胃大部切除术后12年，上腹部胀痛伴食欲减退3个月，加重1周。

现病史：患者12年前因胃溃疡行远端胃大部切除术，术后规律随访。3个月前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，餐后胀痛明显，无夜间痛醒，伴食欲减退，自觉进食后饱胀感明显，每日主食摄入量从原来的200g减少至约120g，体重逐渐下降，3个月内下降5kg。期间自行服用“奥美拉唑”“多潘立酮”等药物，症状无明显缓解。1周前上腹部胀痛加重，疼痛评分从3分升至5分（NRS评分法），伴恶心，每日呕吐1-2次，为胃内容物，量约100-150ml，无咖啡样物及鲜血，无腹泻、便秘，无发热、黄疸。为求进一步诊治来我院，门诊行胃镜检查示：残胃吻合口处见一约3.0-×2.5-溃疡型肿物，表面污秽，质硬，触之易出血，活检病理示：（残胃）腺癌。门诊遂以“残胃癌”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：12年前因“胃溃疡”行“远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认脑出血、脑梗塞病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。否认粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女均健康。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/75mmHg，身高170-，体重52kg，BMI：17.9kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一约15-手术瘢痕，愈合良好，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62.3%，Hb105g/L，PLT235×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，TBil12.5μmol/L，DBil4.2μmol/L，ALB32g/L，GLB30g/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，Glu5.4mmol/L；肿瘤标志物：CEA15.6ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-989.3U/ml（参考值0-37U/ml），CA72-428.5U/ml（参考值0-6.9U/ml）。

2.影像学检查：胸部CT：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部增强CT：残胃壁增厚，吻合口处见一约3.2-×2.8-软组织肿块，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期持续强化，病灶侵犯浆膜层，胃周脂肪间隙模糊，胃周可见数枚小淋巴结，最大径约0.8-，肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显转移灶，腹腔内无积液。

3.胃镜检查：食管黏膜光滑，齿状线清晰。残胃腔缩小，黏膜充血水肿，吻合口处见一约3.0-×2.5-溃疡型肿物，表面覆污秽苔，边缘隆起质硬，触之易出血，活检4块。十二指肠球部及降部未见异常。病理诊断：（残胃）腺癌，中分化。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）专科评估

1.肿瘤分期评估：根据胃镜、病理及腹部增强CT结果，目前考虑残胃癌（T3N1M0，Ⅲa期），无远处转移，患者一般情况可，ECOGPS评分1分。

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