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巩膜环扎外加压术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，农民，因“左眼视力骤降伴眼前黑影遮挡2天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日约半斤白酒，入院后已告知戒酒。

（二）主诉与现病史

患者2天前无明显诱因出现左眼视力突然下降，视物模糊，伴眼前黑影遮挡感，呈渐进性加重，无眼痛、眼红、头痛、恶心呕吐等不适。自行在家休息后症状无缓解，遂来我院眼科就诊。门诊查左眼视力0.02，右眼视力1.0；左眼眼压12mmHg，右眼眼压15mmHg。眼底检查示左眼底视网膜上方及颞侧可见马蹄形裂孔，裂孔直径约1.5PD，周围视网膜脱离，脱离范围达赤道部，累及黄斑区。门诊以“左眼孔源性视网膜脱离”收入院，拟行左眼巩膜环扎外加压术。

（三）既往史与个人史

既往无特殊疾病史，无传染病史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区接触史。职业为农民，长期从事田间劳作，有长期户外强光照射史。婚姻状况：已婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传疾病史，无眼科疾病家族聚集现象。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼：视力1.0，眼压15mmHg，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在，视网膜平伏，血管走行正常。左眼：视力0.02（不能矫正），眼压12mmHg，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射稍迟钝，晶状体透明，眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区水肿，中心凹反光消失，视网膜上方及颞侧可见视网膜脱离，脱离区呈青灰色隆起，血管爬行其上，于颞上方赤道部可见一马蹄形裂孔，裂孔边缘卷缩，周围可见少量色素沉着。

（五）辅助检查

1.眼部B超：左眼玻璃体腔内可见点絮状回声，视网膜脱离光带呈“V”形，起自颞上方赤道部，累及黄斑区，光带与球壁相连处可见*局部强回声点，提示视网膜裂孔。右眼未见明显异常。

2.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离，脱离区可见液性暗区，视网膜层间结构紊乱，黄斑中心凹厚度增加至450μm（正常参考值200-280μm），视网膜色素上皮层连续。右眼黄斑区结构正常，中心凹厚度230μm。

3.眼底血管造影（FFA）：左眼视网膜脱离区血管充盈延迟，颞上方裂孔处可见荧光素渗漏，随时间延长渗漏范围扩大，黄斑区可见荧光素积存。右眼眼底血管造影未见明显异常。

4.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常。

6.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），肝肾功能正常。

7.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左眼视力严重下降，仅为0.02，影响日常生活自理能力，如进食、穿衣、行走等需他人协助。眼压正常，无高眼压引起的眼痛、头痛等不适。睡眠质量尚可，无明显失眠。食欲正常，二便通畅。

2.心理状态评估：患者因突发视力下降，担心手术效果及术后视力恢复情况，出现焦虑、紧张情绪，表现为频繁向医护人员询问病情及手