宫腔镜电吸人流术个案护理.docxVIP

宫腔镜电吸人流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，已婚，育有1子，此次因“停经45天，要求终止妊娠”于2025年10月20日收入我院妇科病房。患者平时月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经时间为2025年9月5日，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，自测尿HCG阳性，为进一步终止妊娠来院就诊。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：停经45天，自测尿HCG阳性，要求终止妊娠。现病史：患者停经45天，于3天前自测尿HCG阳性，无阴道流血、腹痛，无腰酸、下坠感，无发热、头晕等不适症状。为终止妊娠，今日来我院就诊，门诊行B超检查提示：宫内早孕，孕囊大小约2.0-×1.5-×1.2-，可见luan黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动。门诊以“宫内早孕”收入院，拟行宫腔镜电吸人流术。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，2023年足月顺产1子，现健康。

（四）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕6周大小，质软，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示患者无明显感染及贫血情况。

2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿HCG（+），尿液常规检查未见异常。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项凝血指标正常，表明患者凝血功能良好，降低了手术出血风险。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，肝肾功能指标均在正常范围，说明患者肝肾功能良好，能够耐受手术及麻醉。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-）；丙肝抗体（-）；梅毒螺旋体抗体（-）；艾滋病病毒抗体（-），排除传染性疾病。

6.心电图：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常，无明显心律失常及心肌缺血表现，心脏功能良好。

7.妇科B超：子宫前位，大小约5.5-×4.8-×4.2-，肌层回声均匀，宫内探及一孕囊回声，大小约2.0-×1.5-×1.2-，内可见luan黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动。双侧luan巢大小正常，双侧附件区未见明显异常回声。提示宫内早孕，符合停经45天表现。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术疼痛、手术安全性及术后恢复有关。患者为年轻女性，虽有过生育史，但此次行人流术仍对手术过程及预后存在担忧，表现为情绪紧张、询问过多手术相关问题。

2.知识缺乏：与对宫腔镜电吸人流术的手术过程、术前术后注意事项不了解有关。患者此前未接触过该手术方式，对术前准备内容、术后康复要点等知识掌握不足。

3.有感染的风险：与手术操作侵入性、术后阴道出血及机体抵抗力相对降低有关。手术需经阴道进入宫腔操作，若无菌观念不强或术后个人卫生不当，易引发宫腔感染等并发症。

4.有