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巩膜清创缝合术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，因“左眼被金属异物击伤后疼痛、视物模糊2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者职业为机械维修工，入院时意识清楚，精神紧张，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认眼部手术史。

（二）病史采集

1.主诉：左眼被金属异物击伤后疼痛剧烈，呈刺痛感，伴视物模糊，无恶心呕吐，无头痛头晕，无眼部分泌物增多。

2.现病史：患者2小时前在工厂维修机器时，不慎被飞溅的金属碎屑击中左眼，当即出现左眼疼痛、视物模糊，遂由同事紧急送至我院急诊。急诊行眼部初步检查后，以“左眼巩膜裂伤”收入眼科病房。患者自受伤以来，精神状态差，食欲未受影响，二便正常，体重无明显变化。

3.既往史：平素体健，否认传染病史，预防接种史随当地计划进行。无输血史，无外伤史。

4.个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有一子一女，家人均体健。

5.家族史：否认家族性遗传病史，否认家族中类似眼部疾病史。

（三）专科检查

1.视力检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前（不能辨认x）。

2.眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压8mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.眼睑检查：左眼上睑轻度肿胀，无明显淤血，眼睑闭合功能正常，无眼睑裂伤。

4.结膜检查：左眼结膜混合充血（+++），颞侧球结膜水肿明显，结膜囊内可见少量新鲜血性分泌物。

5.角膜检查：左眼角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（+），无积血。

6.巩膜检查：左眼颞侧赤道部可见一长约4mm的巩膜裂伤口，伤口边缘不整齐，有新鲜血液渗出，部分虹膜组织嵌顿于伤口处，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm，对光反射迟钝。

7.眼底检查：因患者左眼视物模糊，眼底窥不清，需待手术缝合后进一步检查。

（四）辅助检查

1.眼部B超检查：左眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离，眼内未见明显异物回声。

2.眼眶CT检查：左眼巩膜颞侧可见线样低密度影，符合巩膜裂伤表现，眼眶骨壁无骨折，眼内未见金属异物影。

3.血常规检查：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

4.凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围内。

5.肝肾功能、电解质检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，各项指标正常。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理维度：患者左眼疼痛症状在术前得到有效缓解，术后疼痛评分降至3分以下；左眼伤口愈合良好，无感染、出血等并发症发生；术后视力逐步恢复，眼压维持在正常范围（10-21mmHg）。

2.心理维度：患者焦虑、紧张情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理工作，对疾病预后有正确的认知。

3.社会维度：患者及家属掌握巩膜清创缝合术后的自我护理知识和技能，出院后能够正确进行眼部护理，按时复查。

（二）护理计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适的体位，避免眼部受压，分散患者注意力，缓解疼痛。

2.病情观察：密切监测患者视力、眼压变化，观察眼睑、结膜、角膜、巩膜伤口情况，注意有无眼内出血、感染等并发症迹象。

3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，做好眼部清洁消毒，遵医嘱给予术前用药，向患者及家属讲解手术相关知识，做好心理护理。

4.术后护理：做好伤口护理，保持眼部清洁干燥；遵医嘱给予抗生素、糖皮质激素等药物治疗；指导患者正确体位，避免剧烈运动；加强饮食护理，促进伤口愈合。

5.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，解答患者疑问，帮助患者树立战胜疾病的信心。

6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗过程、预后及术后注意事项，指导患者正确用药、复查和自我护理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与生命体征监测：患者入院后，立即安置于眼科专用病房，卧床休息，抬高床头30°，以减轻眼部水肿。每小时监测患者视力、眼压变化，密切观察左眼伤口出血情况。入院时患者左眼疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查疼痛评分降至4分。监测生命体征，体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg，生命体征平稳。

2.眼部护理：遵医嘱给予左眼结膜囊冲洗，使用0.9%氯化钠注射液500ml冲