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gu骨螺钉内固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，58岁，农民，因“车祸致右髋部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，被动体位。入院后遵医嘱完善相关检查，诊断为“右侧gu骨颈骨折（GardenⅣ型）”，拟于2025年3月17日在全麻下行“右侧gu骨颈骨折螺钉内固定术”。

（二）主诉与现病史

患者3小时前骑电动自行车与小型轿车相撞，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，活动受限，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。由急救中心接入我院急诊，急诊行右髋关节X线片示：右侧gu骨颈骨折，断端移位明显。为进一步治疗，急诊以“右侧gu骨颈骨折”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食水，大小便未解。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，身高158-，体重62kg。神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦面容，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：右髋部肿胀明显，皮肤无破损，皮温稍高，右腹gu沟中点处压痛（+），大转子叩痛（+），右髋关节活动受限，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢短缩约2-。右足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，趾端血运、感觉及活动正常。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月15日急诊右髋关节X线片（片号：XR250315089）示：右侧gu骨颈骨折，断端移位明显，GardenⅣ型。2025年3月16日髋关节CT平扫+三维重建（片号：CT250316056）示：右侧gu骨颈骨折，骨折线累及gu骨头下，断端移位，gu骨头未见明显塌陷，髋关节在位。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.1g/L，凝血酶时间16.8秒。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L。心肌酶谱及肌钙蛋白均正常。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前生命体征平稳，右髋部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，肿胀明显，活动受限，存在下肢短缩畸形。患者有高血压病史，血压控制尚可。饮食、睡眠受疼痛影响较差，大小便未解。

2.心理评估：患者因突发车祸致骨折，担心手术效果及术后康复情况，出现焦虑、紧张情绪，情绪评分（SAS）65分，属于中度焦虑。

3.社会支持系统评估：患者家属陪伴在旁，家属对患者关心照顾周到，经济条件尚可，能承担医疗费用。患者平时与邻里关系和睦，朋友较少。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.术前：患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分≤4分；焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分；患者及家属掌握术前相关知识及注意事项；无术前并发症发生。

2.术后：患者生命体征平稳，无术后出血、感染等并发症发生；伤口愈合良好，无红肿、渗液；疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分；患者掌握正确的功能锻炼方法，逐步恢复下肢活动功能；患者营养状况改善，体重维持或略有增加