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gu骨下段截肢术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，68岁，因“右下肢疼痛、麻木5年，加重伴破溃1月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（甘舒霖30R早18U、晚14U皮下注射）控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3-15.6mmol/L。有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟5年。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现右下肢麻木、发凉，行走时出现间歇性跛行，跛行距离约500米，休息后可缓解，未予重视。1年前上述症状加重，跛行距离缩短至100米，伴右足趾疼痛，夜间明显，曾在外院诊断为“糖尿病足”，予降糖、改善循环等治疗后症状稍缓解。1月前右足第1趾出现破溃，流出少量脓性分泌物，伴恶臭，疼痛剧烈，夜间无法入睡，自行换药处理后症状无改善，破溃范围逐渐扩大，遂来我院就诊。门诊以“糖尿病足（右，Wagner分级IV级）、2型糖尿病、高血压病3级（很高危组）”收入我科。

（三）体格检查

T：38.2℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

右下肢查体：右下肢皮肤温度较左侧明显降低，皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏。右足踝部及足背明显肿胀，皮肤呈暗紫色。右足第1趾缺失，创面约3-×4-，深达骨质，创面内可见大量脓性分泌物，伴恶臭，创缘组织红肿、硬韧，触痛明显。右下肢gu动脉搏动减弱，腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未触及。左下肢皮肤温度正常，各动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85.3%，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10?/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。血生化：肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿酸420μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白32g/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。C反应蛋白120mg/L，降钙素原2.5ng/ml。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05。

2.影像学检查：右下肢血管彩色多普勒超声：右侧gu动脉中远段狭窄约70%，腘动脉狭窄90%，胫前、胫后动脉及足背动脉闭塞。右足X线片：右足第1趾骨缺如，骨质密度降低，可见骨质疏松表现，关节间隙模糊。胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影。心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（II、III、aVF导联）。

（五）心理社会评估

患者因长期患病及下肢疼痛，情绪低落，对疾病预后感到担忧。得知需要行截肢术后，出现焦虑、恐惧情绪，担心术后生活不能自理，给家人带来负担。患者配偶健在，子女均在外地工作，平时主要由配偶照顾。家庭经济状况尚可，能承担医疗费用。患者及家属对疾病相关知识了解较少，渴望获得更多护理指导。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间无并发症发生，伤口顺利愈合；疼痛得到有效控制；血糖、血压控制在目标范围；掌握截肢术后康复锻炼方法；心理状态改善，能积极配合治疗与护理。

（二）分阶段护理目标

1.术前阶段（入院至手术日）：患者血糖控制在空腹7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L；血压控制在130-140/80-85mmHg；疼痛评分降至4分以下；患者及家属了解手术相关知识，焦虑、恐惧情绪缓解；完成各项术前准备工作。

2.术后阶段（手术日至出院）：患者生命体征平稳；伤口无出血、感染等并发症，创面肉芽组织生长良好；疼痛评分维持在3分以下；掌握残肢护理方法及康复锻炼技巧；心理状态稳定，能接受截肢事实；出院时可借助助行器短距离行走。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与基础护理

密切监测患者生命体征，尤其是体温变化，每4小时测量一次体温，观察有无发热加重情况。监测血糖，每日空腹及三餐后2小时测量血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素用量。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h抗感染治疗，确保药物按时按量输入。保持病室环境整洁、安静