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gu骨头开窗引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，因“右侧髋关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，已戒烟酒3个月。

（二）病史采集

1.主诉：右侧髋关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

2.现病史：患者3个月前无明显诱因出现右侧髋关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间疼痛明显，影响睡眠。无发热、寒战，无下肢麻木、无力。自行口服“布洛芬”等止痛药后症状可暂时缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，疼痛加剧，呈持续性胀痛，行走困难，需拄拐辅助，休息后疼痛仍无明显缓解，遂来我院就诊。门诊行髋关节X线片检查示：右侧gu骨头密度不均，可见囊性变，关节间隙稍变窄。为进一步诊治，门诊以“右侧gu骨头坏死并感染？”收入我科。

3.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

4.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，3个月前已戒烟酒。否认粉尘、毒物接触史。

5.家族史：否认家族性遗传病史，否认传染病史。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态欠佳，呈慢性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

3.专科检查：右侧髋关节周围无明显红肿、畸形，皮温稍高于左侧。右侧腹gu沟中点处压痛明显，大转子叩痛阳性，“4”字试验阳性，托马斯征阴性。右侧髋关节活动度：屈曲80°，后伸10°，内收15°，外展20°，内旋10°，外旋15°；左侧髋关节活动度：屈曲120°，后伸20°，内收30°，外展40°，内旋30°，外旋30°。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。

3.血沉：35mm/h。

4.C反应蛋白：25mg/L。

5.髋关节X线片（2025年3月10日）：右侧gu骨头密度不均，可见多个大小不等的囊性透亮区，边缘模糊，gu骨头塌陷不明显，关节间隙稍变窄，髋臼边缘未见明显骨质增生。左侧髋关节未见明显异常。

6.髋关节MRI（2025年3月11日）：右侧gu骨头内可见不规则长T1、长T2信号影，边界不清，gu骨头软骨面尚完整，关节腔内可见少量积液信号，周围软组织轻度肿胀。

7.髋关节穿刺液检查：穿刺抽出淡黄色浑浊液体约5ml，送检常规：白细胞计数800×10?/L，中性粒细胞比例80%；生化：葡萄糖2.5mmol/L，蛋白35g/L；细菌培养+药敏试验：待回报。

（五）入院诊断

右侧gu骨头坏死并感染

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与gu骨头坏死、关节腔内感染有关。

2.体温过高：与关节腔内感染有关（潜在）。

3.躯体活动障碍：与髋关节疼痛、活动受限有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血液回流缓慢有关。

6.焦虑：与疾病预后不确定、担心手术效果有关。

7.知识缺乏：与对疾病的认识、手术及术后康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：

患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。

体温维持在正常范围，无发热症状出现。

患者能在协助下进行适当的床