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gu三头肌腱缩短术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男，45岁，因“右膝关节伸屈活动受限伴乏力3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右膝关节屈伸时乏力，上下楼梯时明显，无明显疼痛，未予重视。1个月前上述症状加重，行走时右膝关节易打软，无法长时间站立，遂来我院就诊。门诊查体后以“右gu三头肌腱松弛”收入院，拟行“右gu三头肌腱缩短术”。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）主诉与现病史

主诉：右膝关节伸屈活动受限伴乏力3年，加重1个月。现病史：患者3年前无明显诱因出现右膝关节屈伸时乏力感，尤其在上下楼梯、蹲起动作时明显，休息后可稍缓解，无关节红肿、疼痛及发热症状。期间未进行系统诊治，仅自行减少活动量。1个月前患者自觉右膝关节乏力症状明显加重，行走时偶有膝关节“打软”现象，站立时间超过10分钟即感右膝酸胀不适，严重影响日常生活及工作。为求进一步治疗，遂来我院门诊，行右膝关节MRI检查提示：右gu三头肌腱远端松弛，肌腱长度较左侧延长约1.2-，髌上囊少量积液。门诊以“右gu三头肌腱松弛”收入我科。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右膝关节外观无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常，无静脉曲张。髌骨活动度正常，未触及摩擦感。右gu三头肌肌力4级（左侧5级），膝关节主动伸直肌力4级，被动伸直正常，主动屈曲可达120°（左侧135°），被动屈曲135°。膝关节内外翻应力试验阴性，前后抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。麦氏征阴性。右膝屈伸时可闻及轻微弹响，无疼痛。右下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，均在正常参考值内。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，镁0.9mmol/L，无异常。血糖：空腹血糖5.2mmol/L，正常。

2.影像学检查：右膝关节X线片（2025年3月8日，门诊）：右膝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，关节间隙未见明显狭窄，未见骨质增生及破坏征象。右膝关节MRI（2025年3月9日，门诊）：右gu三头肌腱远端走行自然，肌腱信号均匀，但长度较左侧延长约1.2-，肌腱附着点未见撕脱或损伤。髌上囊内可见少量长T1长T2信号影，提示少量积液。膝关节内外侧半月板形态、信号正常，未见撕裂征象。前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带形态、信号未见异常。关节软骨表面光滑，无明显磨损。

（五）术前评估

1.生理评估：患者生命体征平稳，各项实验室检查及影像学检查基本正常，无手术禁忌证。右gu三头肌肌力减弱，膝关节屈伸功能受限，影响日常生活。患者营养状况良好，体重x正常，能够耐受手术创伤。

2.心理评估：患者对疾病及手术缺乏了解，担心手术效果及术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。通过与患者沟通，发现其求知欲较强，希望了解手术过程、术后康复计划等相关信息。

3.社会支持评估：患者家属对其关心体贴，愿意全程陪伴照顾，家庭经济条件良好，能够承担手术及康复治疗费用。患者单位也给予一定的假期支持，使其能