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gu三头肌腱延长术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“右膝关节伸直受限2年，加重3个月”入院。患者2年前无明显诱因出现右膝关节伸直困难，起初可被动伸直至-5°，未予重视，自行外敷膏药及理疗后症状无明显改善。3个月前劳累后上述症状加重，右膝关节主动伸直受限明显，行走时呈跛行步态，上下楼梯困难，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右gu三头肌腱挛缩”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院病情评估

1.症状与体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等。右膝关节外观无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常，无静脉曲张。右gu三头肌肌腹紧张，压痛（±），右膝关节主动伸直最大角度为-20°（中立位为0°，屈曲为正值，伸直不足为负值），被动伸直角度为-10°，主动屈曲角度为110°，被动屈曲角度为120°。右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，gu三头肌肌力3级，胫前肌、腓肠肌肌力4级。右膝腱反射正常，病理征未引出。

2.辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖等生化指标未见异常。右膝关节X线片示：右膝关节间隙正常，关节面光滑，未见骨质增生及破坏，髌骨位置正常。右膝关节MRI示：右gu三头肌腱远端明显增厚、信号增高，肌腱长度较左侧缩短约1.2-，肌腹未见明显异常信号，膝关节内未见积液，半月板及交叉韧带结构正常。

（三）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时右膝关节活动时疼痛评分为3分，休息时无疼痛。

2.肢体功能评估：采用膝关节功能评分x（Lysholm）评估患者膝关节功能，入院时评分为55分，属于中度功能障碍。主要表现为膝关节伸直受限，行走及上下楼梯困难。

3.心理状态评估：患者因膝关节功能受限影响日常生活及工作，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为52分，属于轻度焦虑。

4.营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者饮食正常，体重稳定，无营养不良表现，营养状况良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.肢体活动障碍：与gu三头肌腱挛缩导致膝关节伸直受限有关。

2.疼痛：与肌腱挛缩及活动时牵拉有关。

3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

4.知识缺乏：与对gu三头肌腱延长术的手术方法、术后护理及康复训练知识不了解有关。

5.有感染的风险：与手术创伤有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床活动减少有关。

（二）护理目标

1.术前：患者膝关节被动伸直角度改善至-5°以内，疼痛NRS评分降至2分以下，焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，掌握手术相关知识及术前注意事项。

2.术后早期（术后1-3天）：患者生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，无红肿热痛等感染迹象，疼痛NRS评分控制在3分以下，肢体未出现肿胀、麻木等异常，掌握正确的体位摆放及床上活动方法。

3.术后恢复期（术后4天-出院前）：患者膝关节伸直角度逐渐改善，术后2周主动伸直角度达到0°，被动伸直角度达到5°，主动屈曲角度达到120°，伤口Ⅰ期愈合，无并发症发生，掌握术后康复训练方法及出院后注意事项。

4.出院前：患者膝关节功能Lysholm评分提高至80分以上，能够独立完成行走、上下楼梯等日常活动，心理状态良好，无焦虑情绪。

（三）护理计划要点

1.术前护理：做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；进行术前指导，包括饮食、休息、术前准备等；指导患者进行术前功能锻炼，改善膝关节活动度。

2.术后护理：密切观察病情变化，包括生命体征、伤口情况、肢体感觉及运动功能等；做好疼痛管理，有效控制术后疼痛；加强体位护理，保持患肢功能位；预防感染及深静脉血栓等并发症；指导患者进行术后康复训练，促进膝关节功能恢复。

3.出院指导：向患者及家属详细讲解出院后康复训练计划、伤口护理方法、饮食及休息注意事项，告知患者定期复查时间。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.心理护理：患者入院后因担心手术效果及术后恢复，存在轻度焦虑。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者详细介绍gu三头肌腱延长术的手术原理、方法、成功率及术后恢复过程，展示同类手术成功案例的图片及视频资料，