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gu内收肌腱缩短术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“双侧大腿内侧疼痛伴行走步态异常5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双侧大腿内侧疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。3个月前疼痛明显加剧，行走时呈“外八字”步态，上下楼梯困难，夜间翻身时疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。门诊以“双侧gu内收肌挛缩症”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，家庭关系和睦，家庭经济状况良好。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。双侧大腿内侧肌肉紧张，可触及条索状硬结，左侧约3-×1-，右侧约2.5-×0.8-，压痛明显（左侧VAS评分6分，右侧VAS评分5分）。髋关节内收、内旋活动受限，左侧髋关节内收角度为15°（正常约30°-45°），内旋角度为10°（正常约40°-50°）；右侧髋关节内收角度为18°，内旋角度为12°。行走时双侧膝关节不能并拢，步宽约35-，呈典型的“外八字”步态。患者自述近3个月来因疼痛导致日常活动能力下降，无法长时间站立（最长站立时间约15分钟），无法独立完成蹲起动作。

（三）检查数据

1.体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。双侧髋关节无红肿，皮温正常，双侧“4”字试验阳性（左侧更明显），托马斯征阴性。双侧膝关节活动度正常，双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

2.影像学检查：髋关节X线片（2025年3月10日）示：双侧髋关节间隙正常，gu骨头形态完整，无骨质增生及破坏，双侧gu内收肌肌腱附着处未见明显骨质异常。髋关节MRI（2025年3月11日）示：双侧gu内收肌肌腱增粗、信号增高，提示肌腱慢性损伤伴挛缩，双侧髋关节腔少量积液（左侧约5ml，右侧约4ml），未见gu骨头缺血性坏死征象。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.2mmol/L。C反应蛋白5mg/L，血沉12mm/h。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，左侧VAS评分6分，右侧VAS评分5分，疼痛主要位于双侧大腿内侧，活动后加重，休息后稍缓解，夜间疼痛影响睡眠质量。

2.肢体功能评估：根据髋关节功能评分x（Harris评分）评估，患者入院时Harris评分为58分（其中疼痛20分，功能15分，畸形10分，活动度13分），属于差等级。患者髋关节内收、内旋活动受限，行走步态异常，日常活动能力下降。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估患者心理状态，SAS评分为52分（轻度焦虑），SDS评分为48分（无明显抑郁）。患者因长期疼痛和步态异常，担心手术效果及术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。

4.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，评分为26分（正常营养状态）。患者饮食规律，食欲良好，无恶心、呕吐等消化道症状，体重稳定。

5.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估患者睡眠质量，评分为8分（睡眠质量较差）。主要因夜间大腿内侧疼痛导致入睡困难、多梦、易醒。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与gu内收肌挛缩及手术创伤有关。

2.肢体活动障碍：与髋关节活动受限及术后疼痛有关。

3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑情绪有关。

5.有感染的风险：与手术切口及侵入性操作有关。

6.有下肢深静脉血栓形成的风险：与术后卧床活动减少有关。

7.知识缺乏：与对疾病相关知识及术后康复锻炼不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（术后1-7天）：

患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

患者术后髋关节被动活动度逐渐改善，术后7天内髋关节内收角度达到20°，内旋角度达到15°。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤45分。

患者睡眠质量改善，PSQI评分≤6分。

手术切口无红肿、渗液，体温正常，无感染征象。

患者双下肢血液循环良好，无下肢深静脉血栓形成的征象。

患者及家属掌握疾病相关知识及术后早期康复锻炼方法。

2.长期目标（术后1-3个月）：