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医疗科室感染管理绩效考核标准

一、考核目的与意义

医疗科室感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也影响着医疗秩序的稳定和医院的整体声誉。建立并实施科学、严谨的医疗科室感染管理绩效考核标准，旨在进一步强化科室及医务人员的感染防控意识，规范各项操作行为，提升感染管理水平，有效降低医院感染发生率，促进医疗质量的持续改进，最终为患者提供更安全、更优质的医疗服务。

二、考核基本原则

1.导向性原则：以国家及地方卫生行政部门关于医院感染管理的法律法规、标准规范为指导，引导科室将感染防控工作融入日常医疗活动的各个环节。

2.科学性原则：考核指标设置应科学合理，能够客观反映科室感染管理的实际状况和成效，避免主观臆断。

3.可操作性原则：考核内容应具体明确，标准清晰，便于数据收集、过程追踪和结果评定，确保考核工作能够顺利实施。

4.公平公正原则：考核过程应公开透明，标准统一，确保对各科室的评价客观公正。

5.持续改进原则：考核结果不仅用于评价，更重要的是作为发现问题、分析原因、制定措施、持续提升感染管理质量的依据。

三、考核内容与标准

（一）组织管理与制度建设（权重占比约15%）

1.科室感染管理小组建设：科室是否成立由科主任、护士长及感控专员（或骨干医师、护士）组成的感染管理小组，职责是否明确，是否定期召开工作会议并有记录。

2.制度与流程执行：科室是否及时传达、学习并严格执行医院感染管理相关的规章制度和操作流程（如手卫生、消毒灭菌、隔离技术等），是否结合本科室特点制定相应的感染防控细则。

3.培训与考核：科室是否定期组织医务人员进行医院感染知识和技能的培训与考核，并有相关记录，确保人人掌握核心防控知识。

（二）感染预防与控制措施执行情况（权重占比约40%）

1.手卫生规范执行：手卫生设施是否齐全、便捷、符合要求；医务人员手卫生依从性、正确率是否达到规定目标（可参照WHO推荐的手卫生五个时刻进行观察与评估）。

2.标准预防落实：医务人员在诊疗操作中是否严格执行标准预防措施，包括正确选择和佩戴个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣等）。

3.重点部门与重点环节管理：

*手术部（室）：手术器械灭菌效果监测、手术人员无菌操作、手术环境清洁消毒、患者术前皮肤准备等是否符合规范。

*ICU/NICU：呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防措施落实情况。

*产房/母婴同室：新生儿脐部护理、母婴同室感染防控措施等。

*消毒供应中心（CSSD）：复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌各环节质量控制情况。

*其他科室：根据科室特点，如内镜室、口腔科、检验科等，考核其特定的感染防控措施。

4.消毒灭菌与无菌技术：诊疗器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌是否符合规范；无菌物品存放与使用是否符合要求；环境物体表面清洁消毒效果。

5.医疗废物管理：医疗废物分类、收集、包装、标识、转运是否规范，有无流失、泄漏、混放等情况。

6.抗菌药物合理使用：科室抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术预防性抗菌药物使用规范等指标是否达标，是否存在滥用现象。

（三）监测、报告与暴发处置（权重占比约25%）

1.医院感染病例监测与报告：科室医务人员是否掌握医院感染病例诊断标准，是否及时、准确、完整地上报医院感染病例；目标性监测数据是否真实可靠。

2.多重耐药菌管理：多重耐药菌的监测、报告、隔离防控措施（如接触隔离）落实情况，以及手卫生和环境清洁消毒的执行。

3.感染暴发的识别与处置：科室是否具备识别感染暴发的意识和能力，一旦发生疑似暴发，是否立即报告并配合调查处理，落实控制措施。

4.监测数据利用：科室是否定期分析本科室医院感染监测数据，针对存在问题采取改进措施，并评估改进效果。

（四）培训、教育与科研（权重占比约10%）

1.科室内部培训：是否定期组织科内人员进行医院感染相关知识和技能的培训、学习和演练，并有记录。

2.新员工/进修实习人员培训：对新入科人员、进修实习人员是否进行针对性的医院感染防控知识岗前培训。

3.患者与家属健康宣教：是否对患者及家属进行适当的感染预防知识宣教，如手卫生、咳嗽礼仪等。

4.感染管理科研与创新：鼓励科室参与医院感染管理相关的科研项目或开展质量改进项目。

（五）手卫生与个人防护（此项可融入第二部分，或根据实际情况单列强调）

（具体内容可细化，如手卫生产品的选择与正确使用方法，个人防护用品的穿脱顺序等。）

四、考核方法与周期

1.考核方法：

*日常巡查与抽查：感控专职人员及科室感控小组定期或不定期对各项防控措施落实情况进行现场检