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丙戊酸钠中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“意识模糊伴呕吐3小时”于2025年7月15日14:00由家属急诊送入我院急诊科。患者既往有“癫痫”病史8年，长期规律口服丙戊酸钠缓释片0.5gbid治疗，病情控制尚可，近半年未发作癫痫。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患者今日上午8:00左右自行服用丙戊酸钠缓释片1.5g（原剂量0.5g），具体原因不详。服药后约2小时出现头晕、乏力，家属未予重视。11:00左右患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及胆汁。家属遂紧急拨打120，急诊送入我院。途中患者意识障碍逐渐加重，出现嗜睡状态，时有烦躁不安。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔内可见少量呕吐物残留，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血钠138mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。丙戊酸钠血药浓度：280μg/ml（正常治疗浓度50-100μg/ml）。动脉血气分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT平扫示：脑实质未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.心电图检查：窦性心律，心率88次/分，各波段形态、时限正常，无ST-T段异常改变。

（五）病情评估与诊断

根据患者有明确丙戊酸钠过量服用史，临床表现为意识模糊、呕吐，丙戊酸钠血药浓度显著升高（280μg/ml），结合辅助检查排除其他脑部疾病及全身性疾病，临床诊断为：1.急性丙戊酸钠中毒；2.癫痫病史。病情评估：患者目前意识嗜睡，GCS评分12分，无明显呼吸循环障碍，但丙戊酸钠血药浓度远超治疗窗，存在病情进展风险，如意识障碍加重、肝功能损害、凝血功能异常等，需密切监测病情变化，及时干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与丙戊酸钠过量抑制中枢神经系统有关。

2.体液不足的风险：与呕吐导致体液丢失有关。

3.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。

4.潜在并发症：肝功能损害、凝血功能异常、吸入性肺炎。

5.焦虑（家属）：与患者病情危急、担心预后有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐恢复，GCS评分逐渐提高至15分。

2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，无脱水征象（如皮肤弹性好、尿量正常等）。

3.患者住院期间无坠床、碰撞等意外伤害发生。

4.患者无肝功能损害、凝血功能异常、吸入性肺炎等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

5.家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

（三）护理计划要点

1.密切监测生命体征及意识状态，及时发现病情变化。

2.促进毒物排泄，维持体液平衡。

3.实施安全防护措施，预防意外伤害。

4.加强病情观察，预防及处理并发症。

5.做好家属沟通与心理支持。

三、护理过程与干预措施

（一）急性意识障碍的护理

1.病情监测：入院后立即给予患者心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，意识状态采用GCS评分法每小时评估1次，并详细记录。患者入院时GCS评分12分，嗜睡状态，15:00评估GCS评分仍为12分，16:00时患者意识较前清醒，呼之能准确回答问题，GCS评分14分（睁眼4分