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病毒性出血热的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，农民，因“发热伴乏力、头痛5天，皮肤黏膜出血2天”于2025年8月15日由急救车送入我院感染科隔离病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。流行病学史：患者发病前10天曾在老家田间劳作时接触过不明死鼠，家中近期有老鼠出没，未接种过病毒性出血热疫苗。

（二）主诉与现病史

患者于8月10日无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现全身乏力、头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至38℃左右，但药效过后体温再次升高。8月13日患者发现双上肢皮肤出现散在针尖大小出血点，压之不褪色，伴牙龈出血，无鼻出血及呕血、黑便。当地卫生院就诊，查血常规：白细胞计数3.2×10?/L，血小板计数55×10?/L，给予“利巴韦林”抗病毒治疗1天，症状无缓解，出血点较前增多，遂转至我院。

（三）体格检查

入院时体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜轻度黄染，双上肢、胸腹部可见散在瘀点、瘀斑，部分融合成片，压之不褪色。巩膜轻度黄染，球结膜充血、水肿，无脓性分泌物。口唇干燥，牙龈可见活动性渗血，口腔黏膜无溃疡及疱疹。颈软，无抵抗，双侧颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（8月15日）：白细胞计数2.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞计数4.0×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数40×10?/L，红细胞压积36%。

2.生化检查（8月15日）：谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）220U/L，总胆红素（TBIL）55μmol/L，直接胆红素（DBIL）25μmol/L，间接胆红素（IBIL）30μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，肌酐（Cr）130μmol/L，钾3.3mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L。

3.凝血功能检查（8月15日）：凝血酶原时间（PT）15.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）18秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体2.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

4.尿常规（8月15日）：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿白细胞（+），尿胆红素（+），尿胆原（++）。

5.血清学检查：病毒性出血热IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。

6.胸部CT（8月15日）：双肺纹理增粗，未见明显实变影。

7.腹部B超（8月15日）：肝脏增大，肝实质回声增粗，脾脏大小正常，双肾实质回声增强，肾盂肾盏无扩张。

（五）病情评估

根据患者流行病学史（接触不明死鼠）、临床表现（发热、出血、肝肾功能损害）及辅助检查结果（病毒性出血热IgM抗体阳性、血小板减少、凝血功能异常、肝酶及胆红素升高、尿蛋白阳性），诊断为“病毒性出血热（发热期合并少尿期早期）”。患者目前存在高热、血小板减少、凝血功能障碍、肝肾功能损害、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）等问题，病情处于进展期，有发展为休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）的风险，需密切观察病情变化，及时采取干预措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与病毒感染引起的全身炎症反应有关。

2.体液不足与发热、出汗、摄入减少及可能的内出血有关。

3.有出血的危险与血小板减少、凝血功能障碍有关。

4.有感染的危险与机体免疫力下降、皮肤黏膜屏障受损有关。

5.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、消化功能紊乱有关。

6.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。

7.潜在并发症：休克、急性肾衰竭、DIC、肺水肿等。

（二）护理目标

1.患者体温在48-72小时内降至38.5℃以下，逐渐恢复正常。

2.患者体液平衡得到维持，尿量维持在30ml/h以上，血压稳定在正常范围，皮肤弹性良好，无脱水征。

3.患者出血症状得到控制，无新发出血点及瘀斑，牙龈出血停止，凝血功能指标逐渐改善