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病毒性肠道感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，入院时间：2025年9月15日09:30，入院科室：消化内科，入院诊断：病毒性肠道感染（诺如病毒感染可能性大）。

（二）主诉与现病史

患者因“腹泻伴呕吐3小时，发热1小时”入院。患者3小时前无明显诱因出现腹泻，起初为黄色稀水样便，随后转为清水样便，共排便8次，量约1500ml，无黏液脓血便，无里急后重感。同时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐4次，量约800ml，非喷射性呕吐。1小时前自测体温38.5℃，伴乏力、头晕、口干，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比52.3%，淋巴细胞百分比40.1%；粪便常规：外观稀水样，白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，潜血试验阴性；快速诺如病毒抗原检测阳性。急诊给予补液（0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注）、止吐（甲氧氯普胺10mg肌肉注射）等处理后，为进一步治疗收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，平素饮食规律，近期无不洁饮食史，家属无类似症状。

（四）体格检查

T：38.3℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：125/78mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比52.3%，淋巴细胞百分比40.1%，单核细胞百分比6.5%，嗜酸性粒细胞百分比1.1%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

2.粪便常规（2025-09-15急诊）：外观稀水样，白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，潜血试验阴性，未检出阿米巴原虫及寄生虫卵。

3.诺如病毒抗原检测（2025-09-15急诊）：阳性。

4.生化检查（2025-09-15入院后）：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，总胆红素15.2μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。

5.心电图（2025-09-15入院后）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

6.胸片（2025-09-15入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）护理评估总结

患者为老年男性，因诺如病毒感染引发病毒性肠道感染，主要表现为腹泻、呕吐、发热，目前存在轻度脱水（皮肤黏膜干燥、弹性稍差）、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），精神萎靡，肠鸣音活跃。既往有高血压病史，血压控制尚可。患者及家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体液不足与腹泻、呕吐导致体液丢失过多有关。

2.营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐导致进食减少、营养丢失有关。

3.皮肤完整性受损风险与腹泻次数多、粪便刺激肛周皮肤有关。

4.体温过高与病毒感染有关。

5.焦虑与疾病突发、担心病情及预后有关。

6.知识缺乏与对病毒性肠道感染的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

7.潜在并发症：休克、电解质紊乱加重、心律失常等。

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，24小时内尿量恢复至1000