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医疗机构医院侵入性器械操作相关感染防控制度

第一条目的与依据

为有效预防和控制医疗机构内因侵入性器械操作引发的相关感染，保障患者医疗安全，提高医疗质量，降低医院感染发生率，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本制度。

第二条定义

本制度所称侵入性器械，是指借助手术或其他创伤性方式，进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或接触破损皮肤、破损黏膜的各类医疗器械、器具和物品。侵入性操作相关感染，指在实施侵入性器械操作过程中或操作后，由于器械、操作环境、操作人员或患者自身等因素导致的感染。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有涉及侵入性器械操作的科室、部门及相关医务人员，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、ICU、内镜中心、检验科、消毒供应中心等。

第四条基本原则

侵入性器械操作相关感染防控应遵循“预防为主、标准预防、分级防护、全程控制”的原则。严格执行无菌技术操作规程，强化手卫生，规范个人防护，确保器械的清洗、消毒与灭菌质量，优化操作流程，加强监测与反馈。

第二章侵入性器械的管理与处理

第五条器械的采购与验收

器械采购应选择符合国家质量标准、具有合格证明文件的产品。到货后，设备科与使用科室共同对产品的包装完整性、有效期、灭菌方式（如适用）等进行验收，不符合要求的器械不得入库和使用。

第六条器械的清洗、消毒与灭菌

1.清洗：所有重复使用的侵入性器械在消毒或灭菌前必须进行彻底清洗。清洗应遵循“先清洗后消毒/灭菌”的原则，根据器械材质、结构和污染程度选择手工清洗或机械清洗（如超声清洗、清洗消毒器）。清洗过程应包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。

2.消毒与灭菌：根据器械的危险程度及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须采用灭菌处理；中度危险性物品应达到中水平消毒以上效果；低度危险性物品应达到低水平消毒或清洁要求。灭菌首选物理方法，如压力蒸汽灭菌、干热灭菌等；化学灭菌法仅在物理方法不能应用时使用。

3.效果监测：消毒供应中心应定期对清洗、消毒、灭菌效果进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测，并记录存档。使用中的化学消毒剂应定期监测其浓度和有效性。

第七条器械的储存与发放

灭菌后的器械应存放在阴凉干燥、通风良好的无菌物品存放区，存放架应距地面、墙、天花板有一定距离。无菌物品必须包装完好，注明灭菌日期、失效日期和灭菌批次。发放时应遵循“先进先出”原则，核对无误后方可发放。

第三章操作环境的准备与维护

第八条治疗区域的清洁与消毒

侵入性操作应在清洁、干燥、宽敞的治疗区域内进行。操作前应对治疗台面、仪器表面等进行清洁和消毒。每日工作结束后，应对治疗区域进行彻底的清洁与消毒。遇有血液、体液污染时，应立即进行污点清洁与消毒。

第九条空气净化与通风

根据操作类型和感染风险，合理选择通风方式。手术室、层流病房等应符合相应的空气洁净度要求，并定期监测。普通治疗室应加强自然通风或机械通风，保持空气流通。

第十条无菌物品的摆放与管理

操作区域内的无菌物品应分类放置，摆放有序，避免跨越无菌区。打开的无菌包、无菌容器，使用时间不得超过规定时限。

第四章操作人员的资质与要求

第十一条人员资质

实施侵入性操作的医务人员必须具备相应的专业资质和操作技能，经过相关培训并考核合格后方可独立操作。

第十二条手卫生

医务人员在进行侵入性操作前、操作中接触患者体液或污染物品后、操作后，必须严格执行手卫生规范，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的洗手方法（如七步洗手法）。

第十三条个人防护装备（PPE）的使用

操作人员应根据操作类型和可能的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护装备，如医用外科口罩、医用防护口罩、帽子、无菌手套、手术衣/隔离衣、护目镜/防护面屏等。PPE应在进入操作区域前穿戴完毕，并在操作结束、离开污染区域前按规定程序脱卸，避免交叉感染。

第十四条无菌技术操作

操作人员必须熟练掌握并严格执行无菌技术操作规程，包括：

1.操作前修剪指甲，去除饰物，保持手部清洁。

2.戴无菌手套前应进行手消毒，戴手套后避免接触非无菌物品。

3.无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。

4.操作过程中，保持无菌区域的完整性，避免跨越无菌区。

5.如无菌技术被污染或怀疑被污染，应立即停止操作，重新进行规范准备。

第五章侵入性操作的实施与感染控制要点

第十五条患者评估与准备

操作前应对患者进行全面评估，包括病情、过敏史、凝血功能、皮肤状况等，严格掌握操作适应证和禁忌证。向患者解释操作目的、过程及可能的风险，取得患者配合。根据需要进行皮肤准备，如备皮（如需，应在操作前即刻进行，避免剃毛，可采用剪毛或脱毛剂）、皮肤消毒。皮肤消毒应遵循由内向外、由上向下的