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基础护理的质量考评实施细则

一、考评目的

为了提高基础护理工作质量，规范基础护理服务行为，确保护理工作的安全性、有效性和规范性，为患者提供全面、优质、人性化的基础护理服务，特制定本基础护理质量考评实施细则。

二、考评范围

涵盖医院各临床科室的基础护理工作，包括但不限于病房管理、患者生活护理、病情观察、护理文件书写等方面。

三、考评标准及内容

（一）病房管理

1.病房环境

病房内整洁、安静、舒适、安全，地面无积水、无杂物，每日至少清扫2次。如有明显污渍，应及时清理。

病房温度保持在1822℃（新生儿及老年患者病房可适当提高至2224℃），湿度保持在50%60%。每4小时记录一次温湿度，如不符合要求，应及时采取调节措施。

病房门窗完好，玻璃明亮，窗帘干净整齐，定期清洗（至少每月1次）。

病房内物品摆放整齐，各类物品有固定放置位置，不得随意堆放。急救物品、药品应放置在固定位置，标识清晰，便于取用。

2.物品管理

病房内的被服、床单、枕套等应清洁、平整、无污渍、无破损，每周至少更换1次。如有污染，应及时更换。

患者的个人物品应放置有序，床头柜内物品摆放整齐，每日进行清理。

各类护理用品（如棉球、纱布、注射器等）应分类存放，标识清晰，保持清洁，定期检查有效期，及时清理过期物品。

病房内的医疗设备应定期进行清洁、维护和保养，确保性能良好，正常运行。建立设备维护记录，记录每次维护时间、内容和维护人员。

（二）患者生活护理

1.饮食护理

根据患者的病情和医嘱，合理安排饮食。向患者及家属解释饮食的注意事项，确保患者理解并配合。

协助不能自行进食的患者进食，注意食物的温度、速度和量，避免发生呛咳。

观察患者的进食情况，记录患者的饮食摄入量和饮食反应。如患者出现食欲不振、恶心、呕吐等情况，应及时报告医生。

2.排泄护理

协助患者养成良好的排便习惯，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

对于留置导尿管的患者，应保持导尿管通畅，定期更换尿袋（一般每周更换12次），观察尿液的颜色、量和性质，如有异常及时报告医生。

对于大便失禁的患者，应及时清理粪便，保持肛周皮肤清洁干燥，防止发生压疮。

3.皮肤护理

保持患者皮肤清洁，每日为患者进行全身或局部擦浴（根据患者情况而定）。

定期为患者翻身，一般每2小时翻身1次，防止压疮发生。对于高危患者，应增加翻身次数，并使用减压设备（如气垫床、减压垫等）。

观察患者皮肤情况，如发现皮肤发红、破损等情况，应及时采取相应的护理措施，并报告医生。

4.口腔护理

根据患者的口腔情况，选择合适的口腔护理溶液，每日为患者进行口腔护理23次。

观察患者口腔黏膜、牙龈、舌苔等情况，如有异常及时报告医生。

对于佩戴假牙的患者，应协助其取下假牙进行清洁，每日至少清洁1次。

（三）病情观察

1.生命体征观察

按照护理级别要求，定时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并准确记录。一般情况下，一级护理患者每小时测量1次生命体征，二级护理患者每4小时测量1次，三级护理患者每日测量12次。

观察生命体征的变化趋势，如发现异常情况（如体温过高或过低、脉搏过快或过慢、呼吸急促或困难、血压异常等），应及时报告医生，并配合医生进行处理。

2.症状观察

密切观察患者的症状变化，如疼痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、恶心、呕吐等。了解症状的性质、程度、发作时间、持续时间等，并及时记录。

对于患者的主诉，应认真倾听，给予关心和安慰，并及时报告医生。

3.专科情况观察

根据不同专科疾病的特点，观察患者的专科情况。如外科患者应观察伤口愈合情况、引流液的颜色、量和性质等；内科患者应观察病情的发展和恶化情况等。

及时发现病情变化的先兆，如患者出现意识障碍、抽搐、出血等情况，应立即报告医生，并采取相应的急救措施。

（四）护理文件书写

1.护理记录

护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语和文字。

护理记录应包括患者的基本信息、病情观察情况、护理措施及效果、患者的反应等内容。

护理记录应按照护理程序进行书写，体现护理的连续性和动态性。记录时间应具体到分钟。

2.体温单

体温单应绘制准确、清晰，数据真实可靠。体温、脉搏、呼吸等曲线绘制应符合规范要求。

大便次数、出入量等数据应准确记录，如有异常应注明原因。

3.医嘱单

医嘱单应字迹清晰，无涂改现象。医嘱的执行时间、执行者签名等应填