2025年护理文书书写要求及存在的问题.pdfVIP

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

护理文书书写要求及存在的问题

护理文书书写要求及存在的问题

护理文书书写要求及存在的问题

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符

号、图表等资料的总称。包括体温单、护理记录（一般患者护

理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录。护理有关记录

属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为

此，护理人员必须重视护理文书的书写，严格病历管理，严禁

任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书记

录应当客观、真实、准确、及时、完整，护理文书应当文字工

整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用

正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线画在错字上，然

后更正，签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的

字迹。

护理部在既往检查的运行病历和终末病历中，主要存在以

下不足：

1.项目填写欠完善。比如体温单的页码不填；住院病人的

入院评估单中患者的家庭住址填写不全。

第1页共6页

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

2.护理文书中的诊断与医生的大病历、入院记录诊断不一

致。比如入院卡的诊断是“发热待查？”，入院后医生的入院

诊断是“急性扁桃体炎”，而护理计划单上的诊断是“发热待

查”。3.护理计划欠完善、准确。如以“肺炎”入院的病人，

医生的医嘱有雾化吸入，而护理计划单上“基础护理”栏内无

相对应的计划。

4.输血执行人签字不规范。输血病人该双签字的地方没有

双签字。

5.留置尿管病人护理记录不规范。6.医生医嘱不规范，执

行人未尽到提醒责任。长期医嘱单上医生下的是临时医嘱，护

士照执行不误。

7．护理记录尿量总结不规范。尿量总结是在次晨7时总

结前24小时的，护理记录单上6时也在总结。

8.护理记录不能反映患者病情的动态变化。

扩展阅读：护理文书书写存在的问题

目护理文书书写存在的问题1.1体温单存在的问题（1）

点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀

刮、涂改较。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸

次根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制

30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院

很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录

第2页共6页

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

不准确，如：血压、过敏史、小便、体重未及时填写、灌肠后

大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在

“血压”和“小便”栏。1.2医嘱单存在的问题（1）临时医

嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两情况：缺药

或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，

不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）

临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做

皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导

致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲

目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病

人”。1.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详

细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或