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表层巩膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“右眼红痛3天，加重1天”于2025年3月10日14:00步行入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，规律作息，日均睡眠时间约7小时。家族史：父母均健康，无眼部疾病遗传史。

（二）入院病情描述

患者3天前无明显诱因出现右眼发红，伴轻微异物感及胀痛，无视力下降、畏光、流泪，未予特殊处理。1天前上述症状加重，右眼红痛明显加剧，胀痛感放射至右侧额部，视物模糊，遂来我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.8，左眼视力1.0，右眼结膜混合充血（+++），颞侧表层巩膜弥漫性充血水肿，压痛（+），角膜透明，前房深浅正常，房闪（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。门诊以“右眼表层巩膜炎”收入院。入院时患者神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦，自述右眼胀痛难忍，NRS疼痛评分6分。食欲尚可，二便正常。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，右眼结膜混合充血（+++），颞侧表层巩膜可见弥漫性充血水肿区，范围约4mm×5mm，压痛（+），左眼结膜无充血，巩膜无异常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0。

2.眼压检查：右眼眼压18mmHg，左眼眼压16mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.裂隙灯检查：右眼结膜混合充血（+++），颞侧表层巩膜弥漫性充血水肿，血管迂曲扩张，呈紫红色，可推动，无结节形成；角膜上皮完整，透明，KP（-）；前房深度正常，房水清澈，房闪（-），浮游体（-）；虹膜纹理清晰，无前后粘连；瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶状体透明，位置正常。左眼裂隙灯检查未见明显异常。

4.眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见，视网膜无出血、渗出。

5.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

6.血沉：20mm/h（正常参考值0-20mm/h），处于正常上限。

7.C反应蛋白：6mg/L（正常参考值0-10mg/L），正常范围。

8.类风湿因子、抗核抗体谱：均为阴性。

9.肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L，均正常。

（五）入院诊断

右眼表层巩膜炎（弥漫性）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与右眼表层巩膜充血水肿、炎症刺激有关，NRS疼痛评分6分。

2.焦虑：与眼部疼痛、担心疾病预后及影响工作生活有关。

3.知识缺乏：与对表层巩膜炎的病因、治疗方法、护理要点及预防复发知识不了解有关。

4.有眼部感染加重的风险：与眼部充血、黏膜屏障功能下降有关。

（二）护理目标

1.患者右眼疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至2分以下，住院期间无剧烈疼痛发生。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理，自述心理压力减轻。

3.患者能说出表层巩膜炎的病因、治疗方法、护理要点及预防复发措施，掌握正确的用药方法。

4.患者住院期间眼部感染未加重，无新的眼部并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：密切观察患者疼痛变化，遵医嘱给予药物止痛，指导患者采取放松技巧缓解疼痛，创造安静舒适的休息环境。

2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其诉求，向患者讲解疾病相关知识及预后情况，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

3.健康教育：制定个性化的健康教育计划，通过口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者传授表层巩膜炎的相关知识及用药、护理技巧。

4.感染预防护理：严格执行无菌操作，指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，观察眼部症状变化，及时发现感染迹象并报告医生