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2025年医院感染自查报告及整改措施(3篇)

医院感染自查报告及整改措施一

一、自查背景与目的

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院于2025年[具体时间段]对医院感染管理工作进行了全面自查。此次自查旨在发现医院感染管理中存在的问题，及时采取整改措施，确保医院感染管理工作符合相关规范和标准。

二、自查范围与方法

1.自查范围：涵盖医院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、口腔科、内镜室等重点部门，以及医院感染管理的各个环节，包括环境卫生、消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物管理等。

2.自查方法：采用现场检查、查阅资料、人员访谈等多种方法相结合。检查人员依据《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗机构消毒管理办法》等相关法律法规和规范标准，对各部门的医院感染管理工作进行细致检查和评估。

三、自查结果

1.环境卫生

部分科室病房卫生状况不佳，存在地面垃圾清理不及时、床头柜物品摆放杂乱等问题。例如，内科某病房地面有明显污渍，床头柜上堆满了杂物，影响了病房的整洁和卫生。

部分公共区域如电梯间、楼梯间等清洁频率不够，扶手、墙面等部位有灰尘和污渍。

个别科室治疗室、换药室等区域的物品摆放不规范，药品、器械等未分类存放，增加了交叉感染的风险。

2.消毒隔离

部分科室消毒设备使用不规范，如紫外线灯照射时间不足、强度不够等。经检测，外科某科室的紫外线灯强度低于规定标准，无法有效杀灭细菌和病毒。

一些科室的无菌物品存放不符合要求，无菌包未按有效期顺序摆放，且存在过期未及时清理的情况。例如，妇产科的无菌包存放架上有几个过期的无菌包仍未处理。

部分科室在进行侵入性操作时，消毒隔离措施落实不到位。如在进行导尿操作时，未严格遵守无菌技术原则，增加了患者发生泌尿系统感染的几率。

3.手卫生

部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，洗手依从性较差。在观察过程中发现，部分医生在接触患者前后、进行无菌操作前未及时洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

部分科室洗手设施配备不完善，如洗手池数量不足、洗手液和干手纸供应不及时等。急诊科洗手池数量较少，医护人员在忙碌时难以及时洗手。

4.无菌操作

个别手术室在手术过程中存在无菌操作不规范的情况。如手术人员在传递器械时未严格遵守无菌原则，器械掉落地面后未及时更换。

部分科室在进行注射、输液等操作时，未严格执行一人一针一管一用一消毒的原则。例如，儿科在进行肌肉注射时，存在重复使用注射器的现象。

5.医疗废物管理

部分科室医疗废物分类收集不规范，存在将生活垃圾与医疗废物混放的情况。如内科某病房的垃圾桶内既有医疗废物又有生活垃圾。

医疗废物暂存点管理不善，存在垃圾堆积、未及时清理的问题，且未设置明显的警示标识。

医疗废物转运过程中存在防护措施不到位的情况，转运人员未穿戴合适的防护用品。

四、整改措施

1.环境卫生整改

加强病房卫生管理，增加保洁人员的清扫频率，确保病房地面、床头柜等区域干净整洁。制定详细的病房卫生清洁标准和考核制度，定期对病房卫生进行检查和评估。

提高公共区域的清洁频率，增加清洁人员对电梯间、楼梯间等部位的清洁次数，定期对扶手、墙面等进行消毒擦拭。

规范科室治疗室、换药室等区域的物品摆放，制定物品分类存放标准，要求各科室严格按照标准进行整理和摆放。定期对各科室的物品摆放情况进行检查，对不符合要求的科室进行督促整改。

2.消毒隔离整改

加强对消毒设备的管理和维护，定期对紫外线灯等消毒设备进行检测和保养，确保其正常运行和消毒效果。建立消毒设备档案，记录设备的使用、检测和维护情况。

规范无菌物品的存放管理，要求各科室严格按照有效期顺序摆放无菌包，定期对无菌物品进行检查，及时清理过期的无菌包。

加强对侵入性操作的管理，组织医护人员进行相关培训，提高其对消毒隔离措施的认识和执行能力。在进行侵入性操作时，严格遵守无菌技术原则，加强监督和检查。

3.手卫生整改

加强对手卫生知识的培训和宣传，提高医护人员对手卫生重要性的认识。通过举办讲座、发放宣传资料等方式，向医护人员普及手卫生知识和正确的洗手方法。

完善洗手设施的配备，根据各科室的实际需求，合理增加洗手池的数量，确保洗手液和干手纸的及时供应。在各科室显眼位置张贴手卫生宣传海报，提醒医护人员及时洗手。

建立手卫生监督机制，定期对医护人员的洗手依从性进行检查和评估。对洗手依从性差的医护人员进行批评教育和再培训。

4.无菌操作整改

加强对手术室等重点科室的管理，组织手术人员进行无菌操作规范培训，提高其无菌意识和操作技能。定期对手术室的无菌操作情况进行检查和考核，对不符合要求的人员进行处罚。

严格执行一人一针一管一用一消毒的原则，加强对注射、输液等操作的管理。各科室配备足够的一次性注射器和输液器，确保患者的医疗安