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2025年等级医院评审自评报告(3篇)

2025年等级医院评审自评报告（综合医院）

为积极响应国家卫生健康委关于等级医院评审的工作要求，全面提升医院的综合服务能力和管理水平，我院依据《三级综合医院评审标准（202X年版）》，于2025年开展了全面、深入的自评工作。现将自评情况报告如下：

一、医院基本情况

我院始建于[具体年份]，经过多年的发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级综合医院。医院占地面积[X]万平方米，建筑面积[X]万平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，硕士及以上学历人员[X]人。

医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，拥有先进的医疗设备，如3.0T磁共振成像系统、64排螺旋CT、直线加速器等，为临床诊断和治疗提供了有力的支持。

二、评审标准达标情况

1.医院功能与任务

医疗服务：我院始终坚持“以病人为中心”的服务理念，为患者提供全面、连续的医疗服务。年门诊量达到[X]人次，出院患者数达到[X]人次，手术例数达到[X]例。医院积极开展新技术、新项目，如心脏介入手术、腹腔镜手术等，满足了患者的不同需求。

教学与科研：作为[医学院校名称]的教学医院，我院承担着临床教学任务，每年接收实习、见习学生[X]人次。医院注重科研工作，近三年来，共承担科研项目[X]项，其中国家级项目[X]项，省级项目[X]项，发表学术论文[X]篇，其中SCI论文[X]篇。

预防保健与公共卫生：医院积极开展预防保健工作，为社区居民提供健康体检、健康教育等服务。同时，在突发公共卫生事件应急处置中，我院能够迅速响应，承担起医疗救治和防控任务，为保障人民群众的健康做出了贡献。

2.患者安全

医疗质量安全管理：医院建立了完善的医疗质量安全管理体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会等组织，定期开展医疗质量检查和评估。严格执行医疗核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、手术分级管理制度等，确保医疗安全。

患者身份识别与手术安全核查：在患者就诊过程中，严格执行患者身份识别制度，采用多种方式确认患者身份。在手术前，认真进行手术安全核查，确保手术部位、手术方式等准确无误。

医院感染防控：加强医院感染管理，建立了医院感染监测体系，定期对重点部门、重点环节进行监测。严格执行消毒隔离制度，加强医务人员手卫生管理，有效预防和控制了医院感染的发生。

3.医疗服务

门诊与急诊服务：优化门诊就诊流程，实行预约挂号、分时段就诊等措施，缩短患者候诊时间。加强急诊急救能力建设，建立了急诊绿色通道，确保急危重症患者能够得到及时有效的救治。急诊留观时间平均为[X]小时，抢救成功率达到[X]%。

住院服务：加强病房管理，提高护理服务质量。开展优质护理服务活动，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。住院患者满意度达到[X]%。

医患沟通：重视医患沟通工作，建立了医患沟通制度。医务人员能够主动与患者及家属进行沟通，及时了解患者的需求和意见，化解医患矛盾。近三年来，医疗纠纷发生率逐年下降。

4.医疗质量与安全管理

医疗质量管理指标：各项医疗质量管理指标均达到或优于国家标准。住院患者死亡率控制在[X]%以内，医院感染发生率控制在[X]%以内，手术切口感染率控制在[X]%以内。

病历质量管理：加强病历书写规范培训，定期开展病历质量检查和评比活动。病历甲级率达到[X]%以上，无丙级病历。

药事管理：严格执行药品采购、储存、使用等管理制度，加强合理用药监测。抗菌药物使用率、使用强度等指标均符合国家要求。

5.医院管理

组织管理：建立了健全的医院组织管理体系，明确了各部门的职责和权限。医院领导班子团结协作，具有较强的管理能力和创新意识。

人力资源管理：加强人才队伍建设，制定了人才培养和引进计划。通过培训、进修等方式，提高医务人员的业务水平。建立了科学合理的绩效考核制度，充分调动了医务人员的工作积极性。

财务管理：加强财务管理，严格执行财务制度。合理编制预算，控制成本支出，提高资金使用效率。医院资产负债率控制在合理范围内。

后勤保障管理：加强后勤保障工作，确保医院水、电、气等供应安全稳定。做好医疗设备的维护和管理，提高设备的完好率和使用率。

三、存在的问题与改进措施

1.存在的问题

部分新技术、新项目的开展还不够广泛，科研成果的转化应用能力有待提高。

信息化建设相对滞后，信息系统的整合和共享程度不够，影响了工作效率。

医院文化建设还需要进一步加强，职工的凝聚力和归属感有待提高。

2.改进措施

加大对新技术、新项目的支持力度，鼓励医务人员开展科研创新，加强与国内外先进医疗机构的交流与合作，促进科研成果的转化应用。

加快信息化建设步伐，加大资金投入