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2025年消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施(3篇)

第一篇

2025年，消毒供应中心作为医院感染控制的关键部门，护理不良事件时有发生，对医院的医疗安全构成了潜在威胁。深入分析这些不良事件的原因并制定有效的防范措施，是保障医疗质量和患者安全的重要举措。

护理不良事件的原因分析

人员因素

专业知识与技能不足：部分新入职的护理人员对消毒供应中心的工作流程、消毒灭菌技术规范等专业知识掌握不够扎实。例如，在进行器械清洗时，由于对不同材质器械的清洗方法和要求不熟悉，导致清洗不彻底，影响后续的消毒灭菌效果。一些复杂精密器械的清洗需要特殊的工具和方法，如果护理人员缺乏相关技能培训，就容易出现清洗不到位的情况。

责任心不强：个别护理人员工作态度不认真，在工作中存在敷衍了事的现象。比如，在包装器械时，没有严格按照包装规范进行操作，导致包装密封不严，在灭菌过程中出现蒸汽渗透不均匀，影响灭菌质量。还有在清点器械数量时粗心大意，出现器械丢失或数量不符的情况，给临床使用带来不便。

沟通协调不畅：消毒供应中心与临床科室之间的沟通存在障碍。临床科室对消毒供应中心的工作流程和要求了解不足，在器械回收时没有按照规定进行预处理，增加了消毒供应中心的工作难度。而消毒供应中心的护理人员在遇到问题时，没有及时与临床科室沟通解决，导致问题积累，影响工作效率和质量。

设备因素

设备老化与故障：随着医院的发展，消毒供应中心的设备使用年限逐渐增加，部分设备出现老化现象。例如，灭菌器的密封性能下降，导致灭菌过程中蒸汽泄漏，影响灭菌效果。清洗设备的喷淋头堵塞或水泵故障，会使器械清洗不彻底。设备故障后没有及时维修和保养，也会导致不良事件的发生。

设备操作不规范：护理人员对设备的操作不熟练或未按照操作规程进行操作。比如，在使用灭菌器时，没有正确设置灭菌参数，导致灭菌时间或温度不足，无法达到灭菌要求。还有在操作清洗设备时，没有根据器械的种类和污染程度选择合适的清洗程序，影响清洗效果。

管理因素

制度执行不力：消毒供应中心虽然制定了一系列完善的规章制度，但在实际工作中存在执行不到位的情况。例如，消毒灭菌质量监测制度要求定期对灭菌效果进行监测，但部分护理人员没有严格按照规定的时间和方法进行监测，导致一些潜在的灭菌质量问题不能及时发现。

人员培训不足：对护理人员的培训缺乏系统性和针对性。培训内容往往侧重于理论知识，忽视了实际操作技能的培训。而且培训频率较低，不能及时更新护理人员的知识和技能，使他们在面对新的工作要求和问题时感到力不从心。

工作流程不合理：消毒供应中心的工作流程存在一些不合理的地方。例如，器械回收、清洗、消毒、包装、灭菌等环节之间的衔接不够紧密，导致工作效率低下。而且在工作过程中，没有明确的质量控制节点，容易出现质量问题。

环境因素

工作环境嘈杂：消毒供应中心的设备运行时会产生较大的噪音，长时间处于这种环境中，会影响护理人员的工作情绪和注意力，导致工作失误。例如，在嘈杂的环境中，护理人员可能会听错或看错设备的操作提示，从而引发不良事件。

空间布局不合理：消毒供应中心的空间布局不够合理，各个工作区域之间的距离较远，增加了护理人员的劳动强度和工作时间。而且不同工作区域之间的分隔不够清晰，容易造成交叉污染。

防范措施

加强人员培训与管理

专业知识与技能培训：定期组织护理人员参加专业知识和技能培训，邀请专家进行授课和指导。培训内容包括消毒灭菌技术规范、器械清洗方法、设备操作技能等。通过理论学习和实际操作相结合的方式，提高护理人员的专业水平。

强化责任心教育：开展职业道德教育活动，增强护理人员的责任心和使命感。建立健全绩效考核制度，将工作质量与绩效挂钩，对工作认真负责、表现优秀的护理人员进行奖励，对工作失误的人员进行惩罚。

加强沟通协调：建立消毒供应中心与临床科室之间的沟通机制，定期召开沟通协调会，及时解决工作中存在的问题。加强对临床科室的宣传教育，让他们了解消毒供应中心的工作流程和要求，提高他们对器械预处理的重视程度。

设备维护与管理

定期设备维护：建立设备维护保养制度，定期对设备进行检查、维护和保养。及时更换老化的设备部件，确保设备的正常运行。对设备的维护保养情况进行记录，以便跟踪和管理。

规范设备操作：制定详细的设备操作规程，要求护理人员严格按照操作规程进行操作。在设备使用前，对护理人员进行操作培训和考核，只有考核合格的人员才能独立操作设备。同时，在设备上张贴操作提示和注意事项，提醒护理人员正确操作。

完善管理制度

严格制度执行：加强对规章制度执行情况的监督检查，建立健全质量控制体系。对违反规章制度的行为进行严肃处理，确保制度的严格执行。定期对制度的执行情况进行评估和改进，使其更加科学合理。

加强人员培训管理：制定系统的培训计划，根据护理人员的不同岗位和需求，开展有针对性