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播散性视网膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，48岁，已婚，育有1子1女，职业为中学教师。因“双眼视力进行性下降伴视物变形1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院眼科病房。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpotid）联合格列齐特缓释片（30mgpoqd）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似眼部疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双眼视力下降，右眼明显，伴视物变形，如直线看成曲线，看物体颜色变暗，无眼痛、眼红、畏光、流泪等不适。当时未引起重视，未及时就医。3天前上述症状加重，右眼视力下降至仅能看清眼前手指晃动，左眼视力也明显下降，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼视力指数/30cm，左眼视力0.2；眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底检查提示双眼视网膜可见散在黄白色渗出灶，伴视网膜水肿，右眼黄斑区水肿明显；光学相干断层扫描（OCT）示双眼视网膜神经上皮层增厚，右眼黄斑区囊样水肿；眼底荧光血管造影（FFA）示双眼视网膜血管渗漏，散在高荧光病灶，符合播散性视网膜炎表现。为进一步诊治，门诊以“双眼播散性视网膜炎、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重65kg，体重指数（BMI）25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右眼视力指数/30cm，左眼视力0.2。双眼睑无下垂，眼球运动自如，无复视及眼球震颤。角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊。眼底检查：右眼视乳头边界欠清，色泽淡红，视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张，视网膜可见散在大小不等的黄白色渗出灶，分布于后极部及周边部，黄斑区水肿明显，中心凹反射消失；左眼视乳头边界尚清，色泽正常，视网膜动脉稍细，静脉轻度迂曲，视网膜可见散在小的黄白色渗出灶，黄斑区轻度水肿，中心凹反射减弱。

（四）辅助检查

1.眼科专项检查：①视力检查：右眼指数/30cm，左眼0.2；矫正视力：右眼无法矫正，左眼0.3。②眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。③裂隙灯检查：双眼角膜透明，前房轴深3CT，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体C1-N1混浊。④眼底镜检查：右眼视乳头水肿（+），边界模糊，视网膜动脉A:V=1:2.5，视网膜后极部及周边部可见多个大小不等黄白色渗出灶，最大约1/4PD，黄斑区水肿（+++），中心凹反射消失；左眼视乳头边界清，A:V=1:2，视网膜后极部可见散在小渗出灶，黄斑区水肿（+），中心凹反射弱。⑤光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度623μm（正常参考值260-300μm），可见明显囊样水肿；左眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度385μm，轻度水肿。⑥眼底荧光血管造影（FFA）：动脉期双眼视网膜血管充盈尚可，静脉期可见双眼视网膜散在点片状高荧光，随时间延长逐渐渗漏增强，右眼黄斑区渗漏明显，晚期可见大片状高荧光区；左眼渗漏相对较轻。⑦视野检查：右眼视野明显缩小，中心暗点；左眼视野轻度缩小，旁中心暗点。

2.实验室检查：①血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围。②血糖相关检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常4.0-6.5%）。③肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，均正常。④电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，正常。⑤免疫相关检查：抗核抗体（ANA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）15mm/h（正常0-20mm/h）。⑥感染相关检查：梅毒螺旋体抗体（TPPA）阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，丙肝抗体（H