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五级师承医案记录2025

引言：承续薪火，砥砺前行

五级师承阶段，乃承上启下之关键。此时，学员已具备初步临证能力，对中医理论体系有了较为系统的掌握，但在复杂病情的辨析、治法方药的精准运用以及医案的规范详尽记录方面，仍需持续打磨与深化。本辑医案记录，旨在展现此阶段临床实践之真实面貌，着重体现辨证论治的思维过程、理法方药的连贯性以及随证加减的灵活性。不求奇案怪治，唯求平实中见功夫，细微处显真章，以为同道参考，为传承添砖。

一、医案记录规范与要求

五级师承医案，非仅为诊疗过程之简单流水账，更应是理论联系实际的桥梁，是反思总结、提升医术的阶梯。其记录应力求：

1.完整性：从患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，到四诊（望、闻、问、切）资料，再到诊断（病名、证型）、治法、方药、医嘱、复诊情况等，务求详尽周全，无一遗漏。

2.客观性：如实记录患者的陈述与医者的观察，避免主观臆断与夸大。脉象、舌象等关键体征，需细致描绘，不可含糊。

3.逻辑性：体现“四诊合参→辨证分析→确立治法→处方用药”的完整思辨链条。辨证分析是核心，需阐明病因病机、病位病性。

4.规范性：病名、证型当尽量采用规范的中医术语。处方需注明药物组成、剂量、用法、煎服法。

5.反思性：对于疗效不佳或病情复杂的案例，应记录后续的思考、调整及心得体会，这是提升的关键。

二、典型医案示例与解析

案例一：咳嗽（风燥伤肺证）

患者基本信息：

*姓名：张某

*性别：女

*年龄：中年

*初诊日期：2025年仲秋

主诉：咳嗽月余，咽干咽痒，痰少难咯。

现病史：患者自述一月前因外出感寒后出现咳嗽，初起伴鼻塞流涕，自行服用“感冒药”后，表证缓解，然咳嗽未愈。近半月来，咳嗽加重，以干咳为主，偶有少量白色黏痰，质黏难咯，咽干口燥，咽喉微痒，痒则咳嗽加剧，夜间尤甚，影响睡眠。无发热，无胸痛气促。纳食尚可，二便调。

既往史：平素体健，否认慢性病史。

个人史、家族史：无特殊。

四诊资料：

*望诊：神志清楚，精神尚可。面色略欠润泽。舌质偏红，苔薄白而干。

*闻诊：语声清晰，咳嗽呈阵发性，咳声略嘶哑。

*问诊：如上述。口干喜少量温水。

*切诊：脉浮细而数。

辅助检查：（为明确诊断，建议患者行相关检查）

*血常规：未见明显异常。

*胸部X线片：双肺纹理清晰，未见实质性病变。

辨证分析：

患者初为外感，表邪虽解，但余邪未尽，加之仲秋时节，气候干燥，燥邪易伤肺津。肺主气司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛。燥邪犯肺，肺失清润，宣降失常，故见咳嗽；燥伤肺津，津液不足，故痰少而黏，咽干口燥；咽喉为肺胃之门户，燥邪侵袭，咽喉失润，故咽干咽痒，痒则引动肺气，咳嗽加剧；夜间属阴，燥邪为阴邪，故夜间咳嗽尤甚。舌质偏红，苔薄白而干，脉浮细而数，均为风燥伤肺，肺津耗伤之象。

诊断：

*中医病名：咳嗽

*中医证型：风燥伤肺证

治法：疏风清肺，润燥止咳。

处方：桑杏汤加减。

*桑叶三钱

*杏仁三钱

*北沙参五钱

*麦冬四钱

*浙贝母三钱

*枇杷叶三钱（包煎）

*桔梗二钱

*生甘草一钱半

*牛蒡子三钱

*知母三钱

*百部三钱

用法：每日一剂，清水浸泡后煎煮两次，每次约取药液二百毫升，早晚温服。

医嘱：

1.饮食宜清淡，忌辛辣刺激、油炸之品，可适当食用梨、百合、银耳等润肺之品。

2.注意休息，避免劳累，保持室内空气湿润。

3.避免再次受凉及接触烟尘、刺激性气味。

4.服药期间若出现不适或症状变化，及时复诊。

复诊记录（三日后）：

患者咳嗽较前明显减轻，咽干咽痒缓解，已能安睡。仍有少量黏痰，咯出较前顺畅。舌质略红，苔薄白，脉浮细。

前方有效，燥邪渐去，肺津渐复。守方去牛蒡子，加川贝母（研末冲服）一钱，以增强润肺化痰之力。继服三剂，巩固疗效。

按语：

本例患者咳嗽日久不愈，由外感失治，邪入肺络，复感秋燥所致。辨证关键在于抓住“干咳少痰、咽干口燥、舌红苔干、脉浮数”等风燥伤肺之主症。治以桑杏汤疏风润燥止咳，方中桑叶、杏仁宣肺散邪；沙参、麦冬滋养肺阴；浙贝母、枇杷叶化痰止咳；桔梗利咽；甘草调和诸药。加牛蒡子增强利咽止痒之功，知母清热润燥，百部润肺止咳。药证相符，故取效较捷。复诊时，燥邪渐退，故微调方药，重在润肺化痰，体现了中医“效不更方，微调加减”的原则。此案亦提示，秋季咳嗽，当注意燥邪为患，临证需细辨温燥与凉燥之不同，本例当属温燥范畴。

案例二：胃脘痛（肝胃不和证）

患者基本信息：

*姓名：李某

*性别：男

*年龄：壮年

*初诊日期：2025年初冬

主诉：胃脘部胀痛反复发作半年，加重一周。

现病史：患者近半年来因工作压力较