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2025甲状腺结节诊疗指南

甲状腺结节是内分泌系统常见疾病，随着高分辨率超声的普及，人群检出率已达20%-76%。尽管多数结节为良性，但恶性结节（甲状腺癌）的发病率呈全球上升趋势，2020年全球癌症统计显示甲状腺癌新发病例约58.6万，占所有癌症的3.0%。我国国家癌症中心数据显示，甲状腺癌发病率位列女性恶性肿瘤第4位，且年轻患者（45岁）比例较高。规范诊疗流程对提高早期诊断率、改善预后、减少过度治疗具有重要意义。

一、流行病学与危险因素

甲状腺结节的发生与多种因素相关。年龄是重要影响因素，50岁以上人群检出率显著升高；女性发病率约为男性的3倍，可能与雌激素水平相关。碘摄入异常（过量或缺乏）通过影响甲状腺激素合成与分泌，增加结节风险；电离辐射暴露（尤其是儿童期头颈部放疗）是明确危险因素，10-19岁暴露者甲状腺癌风险增加40-50倍。家族史方面，约5%-10%的甲状腺癌为遗传性，包括家族性甲状腺髓样癌（与RET基因突变相关）、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）等。此外，肥胖、代谢综合征可能通过慢性炎症或胰岛素抵抗影响甲状腺微环境，增加结节恶变概率。

二、诊断流程与评估标准

（一）病史采集与体格检查

详细病史应包括：结节发现时间、生长速度（短期内迅速增大提示恶性可能）、伴随症状（声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难提示侵犯周围组织）、既往放疗史、家族肿瘤史（尤其是甲状腺癌或MEN）。体格检查需触诊甲状腺大小、结节位置、数量、质地（硬韧或固定）、活动度及颈部淋巴结（同侧颈侧区淋巴结肿大需警惕转移）。

（二）实验室检查

1.甲状腺功能检测：所有患者需检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）。TSH降低提示结节可能自主分泌甲状腺激素（毒性结节），需结合核素扫描判断；TSH升高可能与桥本甲状腺炎相关，需检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。

2.甲状腺球蛋白（Tg）：仅用于甲状腺癌术后随访，初诊时因良性结节亦可升高，不推荐作为鉴别诊断指标。

3.降钙素（Ct）：对甲状腺髓样癌（MTC）具有特异性，基础Ct100pg/mL时MTC可能性大，需进一步行RET基因检测；Ct在15-100pg/mL时建议行五肽胃泌素刺激试验。

（三）影像学评估

1.超声检查：为首选影像学方法，需采用高频线阵探头（7-15MHz），重点观察以下特征：

-形态：恶性结节多呈不规则形，纵横比1（前后径/左右径1）。

-边缘：模糊、微分叶或毛刺征（敏感性50%-70%，特异性85%-95%）。

-内部回声：低或极低回声（特异性较高），等或高回声多为良性。

-钙化：微钙化（直径2mm）提示乳头状癌（PTC），粗钙化（2mm）需结合其他特征判断。

-血流：恶性结节多表现为内部及周边杂乱血流信号。

2025年更新的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）采用5类分级：

-1类（阴性）：无结节，恶性风险0%；

-2类（良性）：纯囊性等典型良性特征，恶性风险0%；

-3类（可能良性）：边界清晰的实性结节，恶性风险2%；

-4类（可疑恶性）：4a（1个恶性特征），风险2%-10%；4b（2个恶性特征），风险10%-50%；4c（3个及以上恶性特征），风险50%-90%；

-5类（高度可疑恶性）：符合甲状腺癌超声特征（如微钙化+纵横比1+边缘模糊），风险90%。

2.弹性成像与超声造影：实时弹性成像通过评估组织硬度辅助判断，弹性评分4-5分（硬）提示恶性可能；超声造影可观察结节血流灌注模式，恶性结节多表现为低增强或不均匀增强，对常规超声难以鉴别的结节有补充价值。

3.CT/MRI：不作为常规检查，适用于评估结节与周围组织的关系（如侵犯气管、食管、喉返神经）、颈部淋巴结转移及胸骨后甲状腺肿。增强CT可见恶性结节边缘强化、内部低密度坏死区；MRI在显示软组织侵犯方面更敏感。

4.核素扫描：仅用于评估功能性结节（TSH降低者），热结节（摄取增高）几乎为良性，冷结节（摄取降低）需结合超声进一步评估。

（四）细针穿刺活检（FNA）

FNA是鉴别良恶性的金标准，推荐指征：

-超声TI-RADS4a类及以上结节（直径≥1cm）；

-TI-RADS3类结节但存在高危因素（如童年放疗史、家族MTC史、淋巴结肿大）；

-直径≥2cm的TI-RADS3类结节；

-囊性为主结节，实性部分≥1cm且超声提示恶性特征。

操作需在超声引导下进行，至少2针（每针10-15次穿刺），标本需满足至少6组有效滤泡细胞（每组≥10个细胞）。细胞病理学采