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编号：号

上海市药品零售企业许可申请表

企业名称

隶属部门

企业法定代表人

联系人 联系

申请日期年月日

组织审查部门

〔收到申请日期〕

上海市食品药品监督治理局制

填表讲明

一、本表一式一份，报所在地区〔县〕食品药品监督治理分局。

二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。

三、内容填写应正确、完整，不得涂改。

四、所填从业人员应为在岗人员。

五、企业在报送申请表时，将有关证实文件一并附上。

六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明名目及页码并装订成册。

企业名称

?予以筹建药品零售企业通知书?编号

批准日期

通讯地址

核准企业类不

零售企业□零售连锁企业总部□

零售连锁企业门店□零售连锁加盟店□

核准经营类不

处方药与非处方药□乙类非处方药□

核准经营范围

从业人员情况

总人数

其中药学技术人员

相关专业人员

其他专业人员

药学等级工

乙类OTC培训上岗人员

其他

执业

药师

从业药师

药师

以上

药师

药士

初级职称以上

初级职称

企业硬件条件

区域划分

要紧设备

建筑面积〔m2〕

营业场所

空调□冰箱□温湿度仪□

办公场地

贮存场所

空调□往湿机□垫仓板□

冰箱□排风扇□灭火器□

货柜□沙桶□温湿度仪□

验收养护室

〔连锁企业填写〕

千分之一天平□水分测定仪□

澄明度检测仪□紫外荧光灯□

标准比色液□显微镜□

其他

企业筹备的全然情况

从业人员名册

姓名

性不

身份证号

职务(岗位)

学历

专业

职称

执业资格

备注

注：①聘用人员需备注讲明；

②职称、资格证书编号应在备注栏内。

附资料清单

(提交资料打“√〞)

1

工商部门核发的?企业名称预先核准通知书?或?营业执照?复印件〔交验原件〕；

2

房屋使用意向证实：自有房产提交产权证复印件〔交验原件〕和租赁意向协议；租赁房屋提交出租方的产权证复印件〔交验原件〕和租赁意向协议；

3

经营场所和仓库平面布局图；

4

依法通过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；

5

企业质量治理文件及要紧设施、设备名目；

6

?予以筹建药品零售企业通知书?；

7

药品零售企业质量负责人〔含零售连锁门店〕提交经药品监督治理部门考核合格证实文件。从事质量治理、验收、营业的人员提交经药品监督治理部门考核合格的岗位合格证书。

8

零售连锁企业总部还须提交“所属连锁门店情况表〞和职员花名册。

本企业承诺：

1、本企业对以上填写的内容真实性、可靠性和完整性负责；

2、本企业将严格依照?中华人民共和国药品治理法?等、和规章行事；

3、假设有违反，依法担当一切责任。

拟建企业法定代表人或要紧

投资单位法定代表人〔签名〕：

日期：