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强直性脊柱炎诊疗指南

引言

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种慢性、进行性的炎症性疾病，主要侵犯中轴骨骼，尤以骶髂关节和脊柱为著，可伴发关节外表现。其病程迁延，若不及时诊治，可导致脊柱强直、畸形，严重影响患者的生活质量和劳动能力。本指南旨在为临床医生提供关于强直性脊柱炎诊断、治疗及长期管理的规范化建议，以优化患者预后。

一、临床表现与病史采集

（一）核心症状

AS最典型的临床表现为炎性腰背痛，通常具有以下特点：隐匿起病，持续时间超过三个月；疼痛在休息或久坐后加重，活动后可部分缓解；夜间痛明显，可影响睡眠，甚至患者会在凌晨因疼痛而醒，需起床活动后才能重新入睡。

（二）其他关节表现

部分患者可出现外周关节炎，以髋、膝、踝等大关节较为常见，多为非对称性、少关节炎。肌腱端炎也是AS的常见表现，如足跟痛（跟腱炎或足底筋膜炎）、胸肋连接部位疼痛等。

（三）关节外表现

AS可累及多个系统。眼部受累最常见，表现为前葡萄膜炎（虹膜炎），急性起病，多为单侧，可有眼红、眼痛、畏光、流泪及视力下降。心血管系统、肺部、神经系统及皮肤黏膜等也可能受累，但相对少见。

（四）病史采集要点

详细询问起病年龄、起病方式、腰背痛特点（性质、部位、放射痛、缓解与加重因素、持续时间）、外周关节症状、肌腱端炎表现、关节外症状（尤其是眼部症状）、家族史（HLA-B27阳性家族史有重要提示意义）以及既往诊治经过和对治疗的反应。

二、体格检查

（一）脊柱检查

1.腰椎活动度：可采用Schober试验等方法评估。患者直立，在双髂后上棘连线中点上10cm及下5cm处各作一标记，嘱患者弯腰（保持双膝直立），测量两点间距离，增加少于4cm提示腰椎活动度降低。

2.胸廓活动度：测量深吸气与深呼气时第四肋间水平胸廓周径的差值，小于2.5cm提示胸廓活动受限。

3.颈椎活动度：可通过枕墙距等方法评估。患者直立，背部紧贴墙壁，双眼平视前方，测量枕骨粗隆与墙壁之间的水平距离，正常为0。

（二）骶髂关节检查

常用“4”字试验。患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝屈髋，将足置于对侧伸直腿的膝上，检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手压屈膝侧膝部，若骶髂关节出现疼痛为阳性。

（三）外周关节及肌腱端检查

检查有无关节肿胀、压痛、活动受限，以及肌腱附着点（如跟腱、足底筋膜）有无压痛。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：活动期可有轻度贫血，白细胞及血小板可轻度升高。

2.炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平通常升高，可反映疾病活动度，但部分患者在疾病活动期也可正常。

3.HLA-B27检测：HLA-B27阳性对AS的诊断有重要参考价值，但其阴性不能排除AS，阳性也不能确诊AS（正常人群中也有一定阳性率）。

（二）影像学检查

1.骶髂关节X线片：是诊断AS的重要依据。典型表现为骶髂关节间隙狭窄、模糊、骨质侵蚀、硬化，最终可出现关节融合。X线片敏感性较低，早期病变易漏诊。

2.骶髂关节CT：较X线片能更清晰地显示骶髂关节的细微结构，有助于早期病变的发现，尤其适用于X线片显示不清的病例。

3.骶髂关节MRI：是目前检测骶髂关节急性炎症和早期病变最敏感的影像学方法，可显示骨髓水肿、软骨下骨侵蚀等炎症表现，对AS的早期诊断具有重要意义。

4.脊柱X线片：可显示椎体方形变、椎小关节模糊、椎旁韧带钙化及骨桥形成，晚期可出现“竹节样”脊柱。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

目前临床上多采用1984年修订的纽约标准：

1.临床标准：

*腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善。

*腰椎额状面和矢状面活动受限。

*胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

2.放射学标准（骶髂关节炎分级≥2级双侧或≥3级单侧）。

3.诊断：

*肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。

*可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。

对于早期、不典型病例，可参考国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）制定的中轴型脊柱关节炎分类标准。

（二）鉴别诊断

AS需与其他引起腰背痛的疾病相鉴别，如：

1.机械性腰痛：如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等，疼痛多与活动相关，休息后缓解，无炎性腰背痛特点，影像学无骶髂关节炎改变。

2.其他脊柱关节炎：如反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病相关性关节炎等，各有其独特的临床表现和实验室检查特点。

3.感染性疾病：如化脓性关节炎、结核性关节炎等，多有发热等全身症状，实验室检查可见感染相关指标异常，影像学有相应改变。

4.代谢性骨病：如骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进等。

5.弥漫性特发性骨肥厚（DIS