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病历书写规范三基试题

一、选择题（每题5分，共10题，每题只有一个正确答案）

住院病历完成时限要求，下列哪项正确（）

A.患者入院后12小时内完成

B.患者入院后24小时内完成

C.患者入院后36小时内完成

D.患者入院后48小时内完成

病历眉栏项目填写，下列哪项是必须准确填写的（）

A.患者职业

B.患者籍贯

C.患者联系电话

D.患者ID号

首次病程记录的核心内容不包括（）

A.病例特点

B.诊断依据

C.既往家庭住址

D.诊疗计划

关于上级医师查房记录，下列说法错误的是（）

A.需记录上级医师姓名、职称

B.需记录查房时间

C.只需记录结论，无需记录分析过程

D.需体现对病情的判断和诊疗调整意见

抢救记录完成时限为（）

A.抢救结束后6小时内

B.抢救结束后12小时内

C.抢救结束后24小时内

D.抢救结束后48小时内

病历中修改内容的处理，正确的是（）

A.直接涂抹错误内容后改写

B.用刀片刮去错误内容后改写

C.划双横线删除错误内容，保留原内容清晰可辨，修改人签名并注明修改时间

D.覆盖错误内容后改写

出院记录中，不包含的内容是（）

A.入院时主要症状和体征

B.住院期间诊疗经过

C.患者住院期间的餐饮偏好

D.出院诊断、出院医嘱

关于知情同意书，下列说法正确的是（）

A.只需患者家属签字即可

B.患者意识清晰时，必须由患者本人签字

C.可以由实习医师代签

D.无需注明签署日期和时间

病程记录的书写频率，下列哪项符合要求（）

A.病危患者至少每2天记录1次

B.病重患者至少每3天记录1次

C.病情稳定患者至少每5天记录1次

D.病情稳定的慢性病患者至少每7天记录1次

下列哪项不属于病历书写的基本要求（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.可用中英文混合书写

C.文字工整，字迹清晰

D.使用医学术语，避免口语化

二、填空题（每空3分，共10空）

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（）病历和（）病历。

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及（）。

现病史应记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，一般按（）顺序书写。

既往史包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等，其中过敏史需注明过敏药物的（）和（）。

体格检查应按照系统顺序进行书写，重点记录与疾病相关的阳性体征和（）的阴性体征。

诊断名称应遵循国际疾病分类（ICD）的规范，书写时需注明（）和（）。

医嘱内容应明确、具体，包括医嘱日期、时间、内容及（）签名。

三、判断题（每题4分，共5题，对的打“√”，错的打“×”）

实习医师可以单独书写住院病历，无需上级医师修改签名。（）

病历中可以使用自编简化字和代号。（）

患者再次入院时，如既往史无变化，可简单书写“既往史同前”，无需重复记录。（）

辅助检查结果应在病历中及时记录，包括检查日期、项目名称、结果及报告医师签名。（）

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）

四、简答题（每题10分，共3题）

简述住院病历中“现病史”的书写要点。

简述病历书写中“知情同意”的基本要求。

简述上级医师查房记录的书写内容。

五、案例分析题（15分）

患者男性，56岁，因“突发胸痛2小时”于202X年X月X日14:00急诊入院，诊断为“急性心肌梗死”。入院后立即给予吸氧、心电监护、阿司匹林嚼服、氯吡格雷口服等治疗，并于16:00行急诊PCI手术，手术顺利，术后返回病房继续治疗。次日晨上级医师查房，调整了抗凝药物剂量。

请指出该病例在病历书写过程中，需重点完善的记录内容（至少列出5项）。

病历书写规范三基试题答案

一、选择题

B（解析：根据病历书写基本规范，住院病历应在患者入院后24小时内完成）

D（解析：患者ID号是医院识别患者的唯一标识，必须准确填写；职业、籍贯、联系电话虽需填写，但ID号为核心必填项）

C（解析：首次病程记录核心内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，既往家庭住址不属于核心内容）

C（解析：上级医师查房记录需详细记录上级医师对病情的分析过程、判断及诊疗调整意见，不能仅记录结论）

A（解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内完成）

C（解析：病历修改需保留原内容清晰可辨，划双横线删除，修改人签名并注明时间，严禁