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病历书写基本规范试题

一、单选题（每题5分，共30分）

主诉的书写要求不包括以下哪项（）

A.简明扼要，不超过20字

B.能准确反映主要病情

C.可使用诊断术语

D.包含症状、部位、时间

现病史中不应当记录的内容是（）

A.起病时间及诱因

B.主要症状的发展变化

C.既往手术史

D.诊治经过及效果

病历书写出现错字时，正确的修改方式是（）

A.用涂改液覆盖错字后重写

B.直接刮擦错字后重写

C.用双线划在错字上，保留原字迹，在旁边重写并签名注明时间

D.撕掉错字所在页面重新书写

首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

关于知情同意书的书写，错误的是（）

A.需注明告知时间、地点

B.仅需患者签名即可

C.需记录告知内容及患者意见

D.患者无法签名时可由法定代理人签名

出院记录中“出院诊断”的书写顺序应当遵循（）

A.先次要诊断，后主要诊断

B.先主要诊断，后其他诊断（按重要程度排序）

C.按诊断发现的先后顺序

D.按疾病名称首字母顺序

二、多选题（每题6分，共30分）

病历书写的基本要求包括（）

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.文字工整、字迹清晰

D.使用医学术语，避免口语化

既往史应当记录的内容有（）

A.既往疾病史

B.手术史、外伤史

C.过敏史（药物、食物）

D.预防接种史

以下属于需双人核对并签名的医疗记录是（）

A.输血记录

B.抢救记录

C.手术安全核查记录

D.医嘱单执行记录

病程记录的内容应当包括（）

A.患者病情变化

B.检查结果及分析

C.诊疗措施及效果

D.上级医师查房意见

关于电子病历的书写，正确的说法是（）

A.电子病历应当符合纸质病历的书写规范

B.电子签名应当具有法律效力

C.电子病历可随意修改，无需留痕

D.电子病历需定期备份，防止数据丢失

三、判断题（每题4分，共20分，对的打“√”，错的打“×”）

急诊病历应当在患者就诊后24小时内完成。（）

上级医师修改病历，可仅修改内容，无需签名及注明修改时间。（）

主诉可直接使用“高血压”“糖尿病”等诊断术语（已知确诊疾病时）。（）

抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）

病历中涉及的度量单位应当使用国家法定计量单位（如cm、kg、mmol/L）。（）

四、简答题（每题10分，共20分）

简述规范书写“主诉”的核心要点。

现病史中“病情发展与演变”部分应当重点记录哪些内容？

病历书写基本规范试题答案

一、单选题

C（解析：主诉一般不使用诊断术语，需以症状、体征为核心，仅当患者为已知确诊慢性病复诊时，可简要提及疾病名称，如“糖尿病5年，血糖控制不佳1周”）

C（解析：既往手术史属于“既往史”范畴，现病史需记录与本次发病相关的起病、症状、诊治经过等）

C（解析：病历修改需保留原字迹，双线划改后签名并注明时间，严禁涂改、刮擦、撕页，保证病历真实性和可追溯性）

B（解析：根据《病历书写基本规范》，首次病程记录需在患者入院8小时内完成，急诊病历需即时完成）

B（解析：知情同意书需患者及医师双签名，患者无法签名时，由法定代理人或近亲属签名，同时注明与患者关系）

B（解析：出院诊断需先写主要诊断（本次住院治疗的核心疾病），再按疾病重要程度依次书写其他诊断）

二、多选题

ABCD（解析：均为病历书写的基本要求，需确保内容客观真实、及时完整，表述规范且字迹清晰）

ABCD（解析：既往史需全面记录患者既往健康状况，包括疾病、手术、外伤、过敏、预防接种等信息）

ABC（解析：输血、抢救、手术安全核查记录涉及患者安全核心环节，需双人核对并双签名；医嘱单执行记录由执行护士签名即可）

ABCD（解析：病程记录需动态反映患者诊疗全过程，包括病情变化、检查分析、诊疗措施及上级医师指导意见）

ABD（解析：电子病历需符合纸质病历规范，电子签名需具备法律效力，修改时需留痕，同时需定期备份防止数据丢失，严禁无痕迹修改）

三、判断题

×（解析：急诊病历需在患者就诊时即时完成，24小时内完成的是普通住院病历的入院记录）

×（解析：上级医师修改病历需在修改内容旁签名并注明修改时间，明确修改责任）

√（解析：已知确诊的慢性病患者复诊时，主诉可简要结合疾病名称，如“冠心病3年，胸闷加重2天”）

√（解析：抢救过程紧急时可先口头医嘱，抢救结束后6小时内需据实补记抢救记录，包括抢救措施、用药、患者反应等）

√（解析：病历中度量单位需统一使用国家法定单位，避免使用“