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《中国临床肿瘤学会csco非小细胞肺癌诊疗指南2025》

中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南自2016年首次发布以来，始终以“基于证据、兼顾可及、结合共识”为核心原则，紧密结合国内外最新研究进展与中国临床实践需求，为临床医生提供规范化、个体化的诊疗指导。2025版指南在2023版基础上，进一步整合了近三年全球肿瘤学领域的关键研究成果，特别是中国人群的真实世界数据与多中心临床研究证据，重点优化了早期筛查、精准诊断、分层治疗及全程管理策略，旨在推动NSCLC诊疗向更精准、更高效、更人性化的方向发展。

一、诊疗原则与核心框架

NSCLC作为最常见的肺癌类型，约占所有肺癌的85%，其诊疗需贯穿“全病程管理”理念，强调多学科协作（MDT）模式的核心作用。2025版指南明确提出，从疑似病例的初步筛查到治疗后随访，均需由包含胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、药学及护理等专业人员的MDT团队共同决策。指南的核心框架围绕“诊断-分期-治疗-支持治疗-随访”全流程展开，其中“精准分子分型”与“免疫治疗优化”是本年度更新的两大主线，旨在通过细化生物标志物检测与治疗策略的匹配，最大程度提升患者生存获益。

二、早期诊断与分子分型的规范化

早期诊断是改善NSCLC预后的关键。2025版指南进一步强化了高危人群的筛查策略：对于年龄50-74岁、吸烟史≥20包年（或戒烟＜15年）、合并肺癌家族史或慢性阻塞性肺疾病等危险因素者，推荐每年1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查。相较于2023版，新增了LDCT筛查中“实性结节≥8mm”“部分实性结节≥6mm”的早期干预阈值，并建议对阳性结节进行多参数评估，包括体积倍增时间（VDT）、CT值动态变化及PET-CT辅助鉴别，以减少过度诊断。

病理学诊断方面，指南强调“形态学+免疫组化+分子检测”的三位一体模式。分子检测需在初诊时同步完成，检测项目根据组织标本类型动态调整：对于手术切除标本，推荐检测EGFR、ALK、ROS1、MET（14号外显子跳跃突变）、RET、KRASG12C、HER2（20外显子插入）及PD-L1表达；对于小标本（如穿刺活检、细胞学标本），在保证检测质量的前提下，优先选择基于NGS的多基因联合检测（覆盖≥10个驱动基因），以提高检测效率。液体活检（ctDNA）的应用场景进一步明确，主要用于无法获取组织标本的晚期患者、疗效监测及耐药机制分析，但需注意其假阴性率（约15%-20%），结果需结合临床综合判断。

三、分期评估的精准化升级

2025版指南采用国际肺癌研究协会（IASLC）第9版TNM分期系统，并结合中国人群数据对部分分期标准进行了微调。影像学评估中，PET-CT的推荐级别从“可选”提升为“Ⅰ级推荐”，用于治疗前的全身转移评估（特别是肾上腺、骨及脑转移）；头颅MRI（平扫+增强）替代CT成为脑转移筛查的首选，尤其对于驱动基因阳性（如ALK融合、EGFR突变）患者，因其脑转移风险较高，建议治疗前常规行MRI检查。

值得关注的是，“寡转移”的定义与处理策略进一步细化。指南将寡转移定义为“≤5个转移灶，且局限于1-2个器官”，并根据原发灶控制情况分为“同步寡转移”（初诊时即发现）与“异时寡转移”（治疗后出现）。对于同步寡转移NSCLC，若原发灶可完全切除且转移灶能通过手术或立体定向放疗（SBRT）根治，推荐积极局部治疗联合全身治疗；对于异时寡转移，在全身治疗控制良好的基础上，局部消融（如SBRT、射频消融）可显著延长无进展生存期（PFS），证据等级由Ⅱ级提升为Ⅰ级。

四、治疗策略的分层优化

（一）可手术早期NSCLC（Ⅰ-Ⅱ期及部分ⅢA期）

手术仍是早期NSCLC的根治性手段。2025版指南对手术方式的选择更趋精细化：对于肿瘤≤2cm且无高危因素（如实性成分≤50%、分化良好）的ⅠA期患者，亚肺叶切除（肺段或楔形切除）的推荐级别从Ⅱ级提升为Ⅰ级，其5年总生存期（OS）与肺叶切除无显著差异，但可保留更多肺功能；对于≥2cm的ⅠB-Ⅱ期患者，肺叶切除联合系统性淋巴结清扫（至少清扫3组N2淋巴结）仍为标准术式。

新辅助治疗的适应症进一步扩展。基于CheckMate816研究（nivolumab联合化疗对比单纯化疗）的5年OS数据（63.2%vs50.4%），指南推荐对临床ⅡA-ⅢA期（T3N1-2或T4N0-1）患者，使用“免疫检查点抑制剂（ICIs）联合含铂双药化疗”作为新辅助治疗（Ⅰ级推荐），疗程为2-3周期。术后辅助治疗方面，EGFR突变阳性患者推荐奥希替尼（Ⅰ级推荐），持续时间由3年调整为2年（基于ADAURA研究5年随访数据，2年与3年OS无显著差异）；PD-L1TPS≥50%的野生型患者，推荐帕博利珠单抗