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2025版肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南解读(全文)

肿瘤治疗所致血小板减少症（CIT）是恶性肿瘤患者接受化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗过程中常见的血液学毒性反应，其核心特征为外周血血小板计数（PLT）低于正常范围（正常参考值通常为100×10?/L～300×10?/L），可显著增加出血风险，甚至导致治疗延迟或剂量降低，影响抗肿瘤疗效及患者生存质量。2025版《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》（以下简称“新版指南”）在2020版基础上，结合近年循证医学证据及临床实践需求，对CIT的定义、风险评估、预防及治疗策略进行了系统性更新，重点强化了“全程管理”“个体化干预”及“多学科协作”理念。以下从核心要点展开解读：

一、CIT定义与分级标准的精准化修订

新版指南明确CIT的定义需满足以下条件：①有明确的肿瘤治疗（化疗、放疗、靶向/免疫治疗等）暴露史；②排除其他导致血小板减少的因素（如感染、脾功能亢进、自身免疫性疾病、药物相关性血小板减少症等）；③血小板计数（PLT）＜100×10?/L。相较于旧版，新增“治疗相关性”的时间关联性要求：PLT下降需发生于治疗开始后至末次治疗后28天内（造血干细胞移植等特殊治疗除外），以避免与基础疾病或其他并发症混淆。

分级标准沿用国际通用的CTCAE5.0（常见不良事件评价标准），但细化了临床症状与PLT计数的关联：

-1级（轻度）：PLT75×10?/L～99×10?/L，无出血症状；

-2级（中度）：PLT50×10?/L～74×10?/L，可能伴皮肤黏膜出血（如瘀点、鼻出血）；

-3级（重度）：PLT25×10?/L～49×10?/L，伴明显出血（如牙龈出血、呕血、黑便）；

-4级（危及生命）：PLT＜25×10?/L，或伴内脏出血（如颅内出血、消化道大出血）。

特别强调，对于接受抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）或抗凝治疗的患者，即使PLT处于2级水平（50×10?/L～74×10?/L），也需视为“高风险”，因其出血风险显著高于常规CIT患者。

二、风险评估体系的动态化与分层化

新版指南构建了“治疗前-治疗中-治疗后”全程风险评估模型，旨在早期识别高危患者并制定干预策略。

治疗前评估：重点关注患者基线特征、肿瘤类型及治疗方案三方面。①患者因素：年龄＞65岁、ECOG评分≥2分、合并糖尿病/高血压（控制不佳）、既往CIT史（尤其是3级以上）为高危因素；②肿瘤类型：血液系统肿瘤（如淋巴瘤、多发性骨髓瘤）、广泛骨转移（骨髓浸润风险高）患者CIT风险显著升高；③治疗方案：含铂类（尤其是顺铂、卡铂）、吉西他滨、蒽环类药物的化疗方案，以及抗血管生成靶向药物（如阿帕替尼）、免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗联合化疗）为高风险方案。

治疗中监测：建议所有接受高风险方案的患者，在化疗后第3天、第7天、第10天及末次化疗后第14天常规检测PLT；中低风险方案患者每周期化疗后第7天、第14天检测。对于既往发生过3级以上CIT的患者，需增加检测频率（如化疗后隔日检测至PLT恢复至≥75×10?/L）。同时，新增“血小板功能评估”作为补充指标，对PLT正常但存在出血倾向的患者，建议检测血小板聚集功能（如花生四烯酸诱导的聚集率），以识别“功能性血小板减少”。

治疗后随访：对于化疗后PLT恢复延迟（＞21天未恢复至基线水平）的患者，需排查骨髓抑制持续状态或肿瘤骨髓浸润，建议行骨髓穿刺或流式细胞术检查，避免漏诊疾病进展。

三、预防策略的个体化与循证化升级

新版指南将CIT预防分为“一级预防”（未发生CIT时提前干预）与“二级预防”（既往发生过CIT，后续周期的预防），并基于循证证据调整了药物选择优先级。

一级预防指征：仅推荐用于“极高危”患者（满足以下2项及以上：①既往周期发生过3级以上CIT；②本次治疗方案为高风险方案；③合并2项及以上高危因素）。推荐药物首选第二代血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），如阿伐曲泊帕（20mg/日，化疗结束后24～48小时开始，持续至PLT≥100×10?/L或化疗前2天），次选重组人血小板生成素（rhTPO，300U/kg/日，皮下注射，连续7～10天）。旧版推荐的IL-11（白介素-11）因水肿、心律失常等不良反应风险较高，仅作为无法耐受TPO-RA患者的备选。

二级预防调整：对于既往周期发生2级CIT且未影响治疗的患者，建议下一周期化疗后24～48小时启动TPO-RA（如罗普司亭，1μg/kg/周）；若既往发生3级以上CIT或导致化疗延迟/减量，则需在化疗前5～7天开始小剂量TPO-RA（如艾曲泊帕25mg/日），直至化疗前2天，以提升基线PLT水平。

特别强调，预防治疗需避免与化疗药物同时使用（间隔至