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手术部位标识制度及流程

引言

手术治疗是现代医学中不可或缺的重要手段，其成功与否直接关系到患者的生命健康。然而，在复杂的医疗环境中，手术部位错误作为一种严重的可预防性医疗差错，尽管发生率较低，一旦发生却可能给患者带来灾难性后果，同时也给医疗机构带来沉重的声誉和法律压力。手术部位标识制度及流程，作为预防手术部位错误的核心环节，是保障医疗安全、提升医疗质量的关键屏障。本文旨在系统阐述手术部位标识制度的重要性、组织管理、基本原则，并详细介绍其规范流程，以期为临床实践提供具有实用价值的专业指导。

一、组织管理与基本原则

（一）组织管理

手术部位标识工作绝非单一科室或个人的责任，而是一项需要医院层面统一协调、多科室协作参与的系统工程。医院应成立由医疗管理部门牵头，手术室、麻醉科、各手术科室、护理部等相关科室负责人组成的手术安全管理小组，明确各部门及人员在手术部位标识工作中的职责与分工，定期组织培训、监督检查与持续改进。科室主任为本科室手术部位标识工作的第一责任人，确保制度在本科室的有效落实。

（二）基本原则

1.患者参与原则：在整个手术部位标识过程中，应充分尊重患者的知情权和参与权，鼓励并引导患者主动参与手术部位的确认。

2.准确性原则：标识必须清晰、准确，能够唯一确定拟手术的具体部位，避免任何可能引起混淆的表述或标记。

3.全程核对原则：手术部位的确认应贯穿于术前评估、术前准备、手术开始前等多个关键环节，形成闭环管理。

4.清晰可见原则：标识应位于手术切口附近或易于观察的部位，确保在铺巾后仍能清晰辨认，避免被衣物、敷料等遮挡。

5.操作规范原则：标识的操作应遵循统一的规范和标准，包括使用指定的标识工具、标识方法及记录要求。

二、手术部位标识的详细流程

手术部位标识是一个连续且严谨的过程，需要各个环节紧密相扣，确保万无一失。

（一）术前评估与沟通阶段

1.手术医生主导确认：手术主刀医生（或其授权的第一助手）在患者入院后，尤其是术前首次评估时，应根据病史、体格检查及影像学资料，明确手术名称和具体手术部位。对于双侧器官（如肾脏、肺叶、肢体）、多部位（如手指、脚趾）或有自然解剖学对称结构的手术部位（如疝、乳腺），必须明确左右、上下、具体节段或区域。

2.与患者及家属沟通：手术医生应以通俗易懂的语言向患者及家属详细说明手术方案，包括具体的手术部位，并在患者身体上指出拟手术区域。对于清醒且具备认知能力的患者，应确认其对手术部位的理解与医生的判断一致。对于无法有效沟通的患者（如昏迷、儿童、精神障碍者），则需与家属或法定代理人进行充分沟通，并依据病历资料进行确认。

（二）手术医嘱与手术通知单确认

1.手术医嘱开具：手术医生在开具手术医嘱时，必须清晰、准确地填写手术名称及具体手术部位，避免使用模糊或易产生歧义的词汇。

2.手术通知单核对：手术室在接收手术通知单时，应仔细核对手术部位信息，若发现任何疑问或不明确之处，须立即与手术科室沟通确认，直至信息清晰无误。

（三）术前一日或手术当日的标识操作

1.标识时机：通常在术前一日，由手术医生（或其授权的第一助手）在患者非手术部位（如手臂）佩戴手术部位确认标识腕带，并在患者手术部位的皮肤进行直接标识。若为当日手术，也应在患者进入手术室前完成。

2.标识部位选择：标识应直接画在手术切口的附近或拟行切口的皮肤上。原则上，标识应位于手术野内或靠近手术切口处，确保消毒、铺巾后仍能清晰可见。避免在毛发旺盛、皮肤破损、瘢痕、胎记或色素沉着区域进行标识，以免影响辨识。

3.标识工具：应使用医院统一规定的、对皮肤无刺激性且不易被擦拭掉的专用皮肤记号笔（如含乙醇的紫色记号笔）。禁止使用圆珠笔、钢笔等非专用笔。

4.标识内容与方法：

*内容：至少应包含患者姓名、手术部位（如“左膝”、“右乳”、“L3-L4椎间盘”）。对于复杂手术，可增加手术方式的简要描述或医生特定的符号标记。

*方法：通常采用“直线”、“圆圈”或“箭头”指向拟手术区域，并清晰书写文字。例如，在左肾手术患者的左侧腰部画一圆圈，并标注“张三左肾”。

5.患者参与确认：在进行皮肤标识时，再次与清醒患者共同确认手术部位。让患者说出或指出手术部位，医生核对无误后再进行标识。标识完成后，应让患者查看标识是否正确。

（四）术前核对与确认

1.病房护士核对：术前，病房护士在进行术前准备、核对医嘱及护送患者前往手术室时，需核对患者腕带信息、手术部位标识是否与手术通知单一致。

2.手术室接诊核对：手术室护士在接收患者时，应再次核对患者身份、手术名称及手术部位标识，并与患者（若清醒）进行确认。

3.术前核查（TimeOut）：在患者进入手术间，麻醉实施前或手术开始前，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共