普外科规章制度.docxVIP

普外科规章制度

第一章总则

本规章制度旨在规范普外科医疗行为，保障医疗安全与质量，优化医疗服务流程，明确科室成员职责，促进科室可持续发展。凡在本科室工作的医护人员、进修实习人员及其他相关人员，均须严格遵守本制度。各项工作应遵循国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及医院各项管理规定，以患者为中心，秉持严谨、求实、创新、奉献的职业精神。

第二章诊疗工作管理

第一节门诊诊疗管理

门诊医师应严格遵守出诊时间，着装规范，佩戴胸牌。接诊时需耐心询问病史，细致体格检查，规范书写门诊病历。对于疑难病例，应及时组织会诊或建议转诊。严格掌握各项检查指征，合理开具处方，向患者充分解释病情、治疗方案及注意事项。建立门诊疑难病例登记及随访制度。

第二节急诊诊疗管理

急诊值班医师须迅速响应，优先处理急危重症患者。严格执行首诊负责制，准确判断病情，立即采取必要的救治措施。对于需手术干预的急症患者，应尽快完善术前准备，及时与手术室及相关科室沟通，确保绿色通道畅通。急诊病历应在规定时间内完成，内容详实、准确。

第三节病房诊疗管理

一、三级查房制度

严格执行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制度。主任医师（副主任医师）每周至少查房两次，主治医师每日查房一次，住院医师每日至少查房两次，危重患者随时查房。查房时应明确诊断、治疗方案及护理要点，及时调整诊疗计划。下级医师应主动向上级医师汇报病情变化，上级医师应对下级医师的工作进行指导和监督。

二、病历书写规范

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。住院病历应在患者入院后规定时间内完成，首次病程记录须于患者入院后即刻完成。病程记录应反映病情变化、检查结果分析、诊疗措施及调整依据。各项记录需字迹清晰（电子病历排版规范），签名完整。科室定期组织病历质量检查与评比。

三、会诊制度

凡遇疑难、危重病例或需要多学科协作诊疗的患者，应及时申请会诊。科内会诊由主治医师或以上级别医师提出，科主任或其指定人员主持。科间会诊由经治医师填写会诊单，注明会诊目的及相关病情摘要，由上级医师审签后送达被邀请科室。会诊医师应按时到达，认真查看患者，提出明确会诊意见，并在会诊单上签名。

四、手术管理

1.手术指征与方案：严格掌握手术适应证与禁忌证，手术方案须经上级医师审核。重大、疑难、新开展手术需进行科内或院内讨论，必要时上报医务部门审批。

2.手术分级与授权：实行手术医师分级授权管理制度，医师应在其授权范围内开展手术。

3.术前准备：完善术前检查，明确诊断，评估患者全身状况及手术耐受性。做好术前讨论、知情同意（包括手术方式、风险、预后等）、皮肤准备、肠道准备等工作。

4.术中管理：严格遵守无菌操作规程，规范手术操作，密切观察患者生命体征，做好手术记录。术中如需改变手术方式或出现意外情况，应及时与家属沟通，并向上级医师及医务部门报告。

5.术后管理：术后密切监测患者生命体征及病情变化，合理使用抗生素及镇痛药物，做好伤口护理、引流管管理及并发症预防。及时完成术后首次病程记录及手术记录。

五、围手术期管理

加强围手术期患者的全程管理，包括术前评估与优化、术中安全保障、术后康复指导。制定并执行各类常见手术的围手术期临床路径，促进患者快速康复。

六、多学科协作（MDT）制度

对于复杂肿瘤、疑难危重等病例，应积极组织或参与多学科协作诊疗，整合各学科优势，为患者制定最佳个体化诊疗方案。

第三章医疗安全与质量控制

第一节医疗核心制度落实

严格执行首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级管理、病历书写基本规范与管理制度、交接班、临床用血管理等医疗核心制度，将制度要求融入日常医疗工作。

第二节医疗不良事件报告与处理

建立健全医疗不良事件主动报告制度，鼓励科室人员自愿、及时、准确报告医疗安全隐患及不良事件。对发生的不良事件，应立即组织调查，分析原因，总结经验教训，制定整改措施，防止类似事件再次发生。

第三节患者安全目标

积极落实患者安全目标，包括正确识别患者身份、确保用药安全、强化手术安全核查、减少医院感染风险、加强医务人员有效沟通等。

第四节质量控制小组职责

科室成立医疗质量控制小组，定期开展医疗质量检查，对病历质量、处方合理性、核心制度执行情况等进行督查，分析存在问题，提出改进措施，并追踪整改效果。定期召开质量控制会议，通报检查结果。

第四章护理工作管理

第一节护理常规与岗位职责

制定并落实各项护理常规、操作规程及护理人员岗位职责。护理人员应严格遵守护理核心制度，如三查七对、分级护理、交接班等制度。

第二节基础护理与专科护理

加强基础护理，落实生活护理、病情观察、治疗性操作等。同时，根据普外科特点，强化专科护理，如围手术期护理、管道护理、伤口护理、造口护理等，提高护理