学生自愿不参加保险承诺书.docxVIP

学生自愿不参加保险承诺书

致[学校名称/相关保险组织名称]：

本人[学生姓名]，系贵校/组织[年级/班级]学生，学号为[学生学号]。监护人[监护人姓名]，与学生关系为[父/母/其他监护人关系]，联系电话为[监护人联系电话]。

现就本人自愿不参加[此处填写具体保险名称，例如：XX市大学生城镇居民基本医疗保险、XX学年学生平安保险等，请具体明确]事宜，郑重作出如下承诺：

一、放弃参加的保险项目

本人自愿放弃参加由学校/组织统一组织、代收保费的[再次明确上述保险名称]（以下简称“该保险”）。

二、放弃事由简述

本人已充分了解该保险的保障范围、缴费标准、理赔流程及重要性。经慎重考虑，决定不参加该保险，具体理由如下（可多选或简述，如不适用可填写“个人原因”）：

*□个人已通过其他渠道购买了保障范围及额度相当或更高的商业保险/社会保险。

*□家庭经济原因，暂时无法承担该保险费用。

*□其他：[请在此处简要说明其他具体原因]

三、风险认知与承担

本人及监护人已清晰认识到，保险是应对不可预见风险的重要保障机制。放弃参加该保险，意味着本人在保险期间内，若发生该保险所承保范围内的任何人身意外伤害、疾病医疗等情况，将无法通过该保险获得相应的经济补偿和医疗保障。

本人及监护人明确知晓，不参加该保险可能面临的风险包括但不限于：

1.在校学习、生活期间，因突发疾病、意外事故等产生的医疗费用需由本人及家庭自行承担。

2.若发生较为严重的意外事故或重大疾病，可能导致家庭经济负担显著增加。

3.因未参加该保险而产生的任何其他相关损失和责任。

本人及监护人承诺，对于因未参加该保险而可能产生的上述所有风险及相应的经济、医疗等责任，均由本人及家庭自行承担全部责任，与学校/组织无涉。

四、承诺内容

1.本人承诺，上述放弃参加该保险的行为，完全是本人及监护人在充分了解相关情况后的真实意愿表示，不存在任何欺诈、胁迫或误解。

2.本人及监护人已清楚了解不参加该保险可能带来的一切风险和不利后果，并自愿承担由此产生的全部责任，包括但不限于在校期间及校外期间因意外伤害、疾病等导致的医疗费用、护理费用、误工损失以及其他相关费用。

3.本人承诺，今后不会因未参加该保险而发生的任何保险责任范围内的事故，向学校/组织或相关经办机构提出任何形式的索赔要求、经济补偿或追究任何责任。

4.本人保证所提供的个人信息及监护人信息真实有效。

五、承诺书的生效与解释

本承诺书自本人及监护人签字（或盖章）之日起生效。其内容为本人及监护人的真实意思表示，对本人及监护人具有法律约束力。

本承诺书一式两份，学校/组织留存一份，本人（或监护人）留存一份，具有同等法律效力。

特此承诺！

承诺人（学生签字）：

日期：年月日

监护人（签字）：

日期：年月日

---

学校（或相关组织）告知与提示：

（此部分由学校或相关组织填写，学生及监护人无需填写）

我校/组织已就[保险名称]的相关政策、意义、保障内容及不参保可能产生的风险向学生及监护人进行了充分告知和解释。学生及监护人已明确表示理解并自愿放弃参保。

经办人签字：

学校/组织（盖章）：

日期：年月日