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重症病人护理记录单
患者姓名：张XX
性别：男
年龄：68岁
住院号：20250618008
科室：重症医学科（ICU）
床号：ICU-03
诊断：1.感染性休克2.肺部感染3.2型糖尿病
记录日期：2025年6月18日08:00-2025年6月19日08:00
记录护士：李XX（执业护士）、王XX（主管护师）
一、基础信息与生命体征监测记录（每小时记录1次，异常时随时记录）
时间
体温
(℃)
脉搏
(次/分)
呼吸
(次/分)
血压
(mmHg)
血氧饱和度
(%)
意识状态
疼痛评分
(0-10分)
备注
08:00
38.9
112
24（机械通气）
85/52
92（FiO?60%）
嗜睡
2（腹部轻度压痛）
静脉输注去甲肾上腺素0.2μg/(kg?min)
09:00
38.5
108
22（机械通气）
92/55
94（FiO?60%）
嗜睡
2
遵医嘱予布洛芬混悬液10ml鼻饲
10:00
38.1
105
22（机械通气）
95/58
95（FiO?55%）
嗜睡
2
去甲肾上腺素剂量维持0.2μg/(kg?min)
11:00
37.8
100
20（机械通气）
98/60
96（FiO?50%）
嗜睡
1
无特殊
12:00
37.5
98
20（机械通气）
102/62
97（FiO?50%）
昏睡
1
鼻饲肠内营养混悬液150ml（速度50ml/h）
13:00
37.3
95
19（机械通气）
105/65
98（FiO?45%）
昏睡
1
去甲肾上腺素减量至0.15μg/(kg?min)
14:00
37.2
92
19（机械通气）
108/68
98（FiO?45%）
昏睡
0
无疼痛主诉
15:00
37.1
90
18（机械通气）
110/70
99（FiO?40%）
昏睡
0
肠内营养输注完毕，无腹胀、呕吐
16:00
37.0
88
18（机械通气）
112/72
99（FiO?40%）
昏睡
0
无特殊
17:00
36.9
85
18（机械通气）
115/75
99（FiO?38%）
昏睡
0
去甲肾上腺素减量至0.1μg/(kg?min)
18:00
36.8
82
18（机械通气）
118/78
100（FiO?35%）
昏睡
0
鼻饲温开水50ml
19:00
36.8
80
18（机械通气）
120/80
100（FiO?35%）
昏睡
0
无特殊
20:00
36.7
78
18（机械通气）
122/82
100（FiO?35%）
昏睡
0
遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（0.9%生理盐水100ml稀释）
21:00-07:00
36.5-36.8
75-80
18-19（机械通气）
120-125/80-85
100（FiO?35%）
昏睡
0
生命体征平稳，去甲肾上腺素维持0.1μg/(kg?min)，期间鼻饲肠内营养150ml（22:00）、温开水50ml（04:00）
08:00
36.6
78
18（机械通气）
123/83
100（FiO?35%）
昏睡
0
交接班，生命体征平稳，无异常主诉
二、治疗与护理操作记录（按时间顺序记录，含执行时间、操作内容、患者反应）
08:10：遵医嘱连接心电监护仪、脉搏血氧饱和度监测仪，建立动脉血气分析通路（桡动脉穿刺），采集动脉血标本1份送检（血气分析结果：pH7.28，PaCO?35mmHg，PaO?58mmHg，BE-8mmol/L），患者穿刺部位无渗血、肿胀，耐受良好。
08:30：静脉输注0.9%生理盐水500ml+去甲肾上腺素12mg，初始速度10ml/h（0.2μg/(kg?min)），调节输液泵精准控制剂量，穿刺部位（右肘正中静脉）无红肿、渗液。
09:15：鼻饲布洛芬混悬液10ml（温度38℃），缓慢推注，患者无呛咳、腹胀，鼻饲管固定牢固（刻度50cm），回抽胃液量10ml（淡黄色，无异味）。
12:00：启动肠内营养输注泵，予肠内营养混悬液（TPF-D）150ml，输注速度50ml/h，期间每30分钟观察1次，患者无腹胀、腹泻，回抽胃液量5ml，无胃潴留。
16:30：协助患者翻身（右侧卧位），叩背（从下至上、由外向内），吸痰1次（负压150mmHg），吸出淡黄色黏痰约5ml，吸痰后血氧饱和度维持98%-99%，患者无烦躁、呛咳，肺部听诊湿啰音较前减少。
20:00：静脉滴注0.9%生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，滴注时间30分钟，滴注过程中患者无皮疹、寒战等过敏反应，输液部位无不适。
04:00：更换动
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