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玻璃体切除术后视网膜脱离的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“左眼玻璃体切除术后1月，视力下降伴眼前黑影遮挡3天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认外伤史、手术史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前因“左眼玻璃体积血”在外院行“左眼玻璃体切除术+惰性气体填充术”，术后遵医嘱保持面向下体位2周，视力逐渐恢复至0.3。3天前无明显诱因出现左眼视力突然下降，从0.3降至眼前手动，伴眼前黑影遮挡感，呈幕状，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适。为求进一步诊治来我院，门诊以“左眼玻璃体切除术后视网膜脱离”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

眼科检查：右眼视力0.8，左眼视力眼前手动/30cm。右眼眼压15mmHg，左眼眼压12mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，血管走行正常。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝，晶状体混浊同右眼，玻璃体腔内可见惰性气体残留（约1/3容积），眼底检查：视盘边界欠清，色淡红，上方视网膜呈青灰色隆起，累及黄斑区，10-2点方位视网膜可见马蹄形裂孔，裂孔边缘卷缩，周围可见少量出血点。

（四）辅助检查

1.眼部B超（2025年7月15日）：左眼玻璃体腔内可见强回声光带，与视盘相连，上方视网膜脱离，脱离范围约10-2点方位，累及黄斑区，玻璃体腔内可见点状回声，提示玻璃体混浊，视网膜脱离（累及黄斑）。右眼未见明显异常。

2.光学相干断层扫描（OCT，2025年7月15日）：左眼黄斑区视网膜神经上皮层全层脱离，脱离区可见液性暗区，视网膜色素上皮层连续性尚可，视网膜内未见明显水肿及渗出。右眼黄斑区结构正常，视网膜各层厚度在正常范围内。

3.血常规（2025年7月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血糖（空腹，2025年7月15日）：6.8mmol/L，在控制目标范围内。

5.肝肾功能（2025年7月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。

6.凝血功能（2025年7月15日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降与视网膜脱离累及黄斑区有关。

2.焦虑：与担心手术效果、视力恢复及疾病预后有关。

3.有受伤的风险：与左眼视力严重下降有关。

4.知识缺乏：缺乏视网膜脱离术后体位护理、用药及康复相关知识。

5.潜在并发症：感染、眼压升高、视网膜再次脱离、黄斑囊样水肿等。

（二）护理目标

1.生理方面：患者左眼视力在术后逐渐稳定或有所改善；术后未发生感染、眼压升高等并发症，或并发症得到及时有效处理；患者疼痛、眼部不适等症状得到缓解。

2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有合理认知。

3.社会功能方面：患者及家属掌握视网膜脱离术后护理相关知识和技能，能正确进行体位护理和自我监测，患者在视力恢复期间能采取有效的安全防护措施，避免受伤。

4.并发症预防：术后1个月内无视网膜再次脱离、感染等严重并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与体位护理：密切观察患者左眼视力、眼前黑影变化情况，监测眼压变化，每4小时测量一次眼压并记录。指导患者术前保持面向下体位，避免剧烈活动、低头弯腰、用力咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，防止视网膜脱离