2025 ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗—第3部分：降阶梯治疗阶段的液体清除解读ppt课件.pptxVIP

2025ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗—第3部分：降阶梯治疗阶段的液体清除解读危重患者液体治疗的精准管理

目录第一章第二章第三章指南概述降阶梯治疗阶段概念液体清除适应症与原理

目录第四章第五章第六章清除方法与实施策略监测与评估流程风险管理与临床建议

指南概述1.

0102权威机构背书欧洲危重病医学会（ESICM）是重症医学领域的国际权威组织，其发布的指南基于全球多中心研究证据和专家共识，具有高度专业性和临床指导价值。指南更新背景2025版指南针对危重患者液体管理的争议问题（如液体过负荷风险）进行修订，尤其强调降阶梯阶段的动态调整策略。多学科协作制定由重症医学、肾脏病学、药学专家组成的委员会历时2年完成，纳入87项随机对照试验和12项系统评价。临床应用定位适用于ICU、急诊科等场景，涵盖从液体复苏到清除的全周期管理，特别关注血流动力学不稳定患者的个体化方案。循证等级划分采用GRADE系统对推荐意见分级，其中第3部分包含3条强推荐（1B级证据）和5条条件性推荐（2C级证据）。030405ESICM指南背景简介

01将液体治疗划分为复苏（0-6h）、优化（6-24h）、稳定（24-72h）和降阶梯（72h后）四个动态阶段，各阶段目标与监测指标不同。四阶段管理模型02强调结合超声（如IVC直径变异率）、生物标志物（NT-proBNP）和动态参数（PPV/SVV）进行综合判断。血流动力学评估体系03在降阶梯阶段需同时考虑器官灌注（MAP65mmHg）和液体负平衡（-500至-1000ml/24h）的平衡。液体平衡双目标策略04推荐使用ROSE量表评估液体过负荷风险，根据评分决定利尿剂或肾脏替代治疗的启动时机。风险分层工具液体治疗的整体框架

第3部分核心内容聚焦明确当血管外肺水指数（EVLWI）10ml/kg或累积正平衡5%体重时，应启动计划性液体清除。主动去负荷时机首推袢利尿剂联合白蛋白的肾单位抢救策略，难治性病例建议连续性肾脏替代治疗（CRRT）联合超滤。阶梯式清除方案要求每6小时评估乳酸、中心静脉压（CVP）及血管外肺水（PVPI），防止过度清除导致低灌注损伤。安全监测指标

降阶梯治疗阶段概念2.

降阶梯治疗是指在患者血流动力学稳定后，逐步减少血管活性药物、机械通气等干预措施强度的过程，标志着从抢救性治疗转向恢复性治疗。治疗强度调整该阶段需根据患者器官功能恢复情况、容量状态及组织灌注指标（如乳酸、中心静脉血氧饱和度）动态调整治疗方案。个体化评估结合血流动力学监测（如超声、PICCO）、生物标志物（如NT-proBNP）和临床评估（如肺部啰音、下肢水肿）综合判断治疗时机。多模态监测需在液体清除与维持器官灌注之间取得平衡，避免过度脱水导致急性肾损伤或再次休克。风险平衡降阶梯治疗定义与特征

药物协同利尿剂或肾脏替代治疗（RRT）常与血管活性药物减量同步进行，以降低心脏前负荷并优化后负荷。预防并发症减少液体正平衡可降低腹腔高压综合征、机械通气时间延长等风险，缩短ICU住院周期。容量再平衡通过主动清除复苏期累积的过剩液体，减轻组织水肿（尤其是肺、肠道等器官），改善氧合与微循环。该阶段在液体管理中的角色

每日液体负平衡量需个体化（通常500-1000ml/天），对于心肾功能不全者需更缓慢的清除速率。负平衡达成优先改善肺水肿（通过PaO2/FiO2比值评估）和腹腔灌注压（APP60mmHg），同时监测肾功能（尿量、肌酐）。器官功能保护维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，中心静脉压（CVP）在8-12mmHg（无机械通气时）的合理范围。血流动力学稳定在利尿或RRT过程中严密监测血钠、钾、氯水平，及时纠正酸碱失衡（如代谢性碱中毒常见于袢利尿剂使用后）。电解质平衡清除液体的基本目标

液体清除适应症与原理3.

血流动力学稳定患者需满足平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血管活性药物剂量稳定或递减，同时乳酸水平2mmol/L，表明组织灌注已改善，可启动液体清除。通过临床评估（如肺部湿啰音、外周水肿）结合影像学（胸部X线显示肺水肿）或超声（下腔静脉扩张指数18%）确认体液正平衡，需主动清除多余液体。存在急性肾损伤（AKI）、腹腔高压（IAH≥12mmHg）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，即使血流动力学稳定，也需优先考虑液体清除以减轻器官压迫。容量过负荷证据器官功能恶化风险临床适应症识别标准

毛细血管渗漏逆转休克恢复期血管内皮屏障功能修复，第三间隙液体重吸收增加，此时主动清除血浆水分可加速组织间液回流，改善氧输送。心肾交互作用通过降低中心静脉压（CVP）至8mmHg，可增加肾静脉回流压力梯度，提升肾小球滤过率（GFR），尤其对心肾综合征患者至关重要。炎症介质清除过量液体滞留会稀释血浆蛋白浓度，削弱炎症调控能力，适度负平衡可浓缩