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病历书写不规范整改措施

针对近期病历质量检查中发现的书写不规范问题，结合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等行业标准，经医务部门牵头组织多学科讨论，现从问题分析、整改措施、长效机制三方面制定系统性整改方案，具体如下：

一、常见问题梳理与归因分析

通过对近3个月500份归档病历及100份运行病历的专项检查，梳理出五大类23项典型问题，具体表现及原因如下：

（一）内容完整性不足

1.现病史遗漏关键诊疗信息：32%的病历存在外院检查结果未记录（如外院CT报告结论）、既往治疗方案描述模糊（仅写曾用药物治疗未注明药名、剂量）、症状演变过程不连续（如腹痛从隐痛到剧痛的时间节点缺失）