内科知情同意书模板.docxVIP

内科知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科别：________床号：________

经治医师已详细向患者及/或授权委托人（以下统称“您”）告知目前病情、拟行诊疗措施及可能存在的风险，现根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关规定，将具体内容说明如下：

一、当前病情及诊断依据

根据您的主诉（如“反复咳嗽、咳痰伴发热1周，加重3天”）、现病史（如“1周前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，每日约10ml，伴低热，体温最高37.8℃，自行服用‘感冒药’无缓解；3天前咳嗽加重，痰量增多至每日30ml，呈黄色脓痰，发热至39.2℃，伴胸痛、气促”）、既往史（如“高血压病史5年，规律服用‘氨氯地平5mgqd’，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史”）、体格检查（如“体温38.9℃，呼吸24次/分，脉搏108次/分，血压145/90mmHg；神志清，口唇无发绀，咽部充血；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛”）及辅助检查（如“血常规：白细胞15.2×10?/L，中性粒细胞百分比88%；C反应蛋白120mg/L；胸部CT示右下肺大片状高密度影，边界不清，可见支气管充气征”），目前初步诊断为：右下肺肺炎（细菌性可能）、高血压病2级（中危）。

病情现状评估：您目前存在感染中毒症状（发热、白细胞及C反应蛋白升高）及肺部实变体征（右下肺湿啰音、胸部CT渗出影），若不及时干预，可能进展为重症肺炎（如出现呼吸衰竭、感染性休克），甚至合并脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）。

二、拟行诊疗措施及目的

为明确病原体、控制感染、改善症状并预防并发症，拟采取以下诊疗措施：

1.病原学检查：

-痰培养+药敏试验：通过留取深部痰液标本，检测致病菌种类并筛选敏感抗生素，指导精准治疗。

-血培养（需氧+厌氧）：排除血流感染（如菌血症），若阳性可明确病原体并调整抗生素方案。

-降钙素原（PCT）检测：评估细菌感染严重程度，辅助判断抗生素使用疗程。

2.抗感染治疗：

-初始经验性使用注射用头孢曲松钠2gqd（溶媒为0.9%氯化钠注射液100ml）静脉滴注，覆盖社区获得性肺炎常见病原体（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）。

-若治疗48-72小时后症状无缓解（如体温未下降、咳嗽咳痰无减轻），或痰/血培养提示耐药菌（如肺炎克雷伯菌产ESBLs），将调整为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h静脉滴注，并请感染科会诊。

3.对症支持治疗：

-退热：体温≥38.5℃时，予对乙酰氨基酚片0.5g口服（间隔≥4小时，24小时内不超过4次），或物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）。

-祛痰：盐酸氨溴索注射液30mgbid静脉滴注，稀释痰液，促进排痰。

-氧疗：若指脉氧饱和度＜93%（静息状态下），予鼻导管吸氧（1-2L/min），维持氧饱和度≥95%。

4.病情监测：

-每日监测体温、呼吸频率、心率、血压、指脉氧饱和度，记录24小时痰液量及性状。

-治疗后第3天复查血常规、C反应蛋白、胸部CT，评估感染控制情况；治疗后第7天复查肝肾功能（监测抗生素可能的肝肾毒性）。

三、可能的风险及并发症

尽管医护人员将严格遵循诊疗规范并采取预防措施，但任何诊疗操作均存在潜在风险，可能出现以下情况（包括但不限于）：

1.药物相关风险：

-过敏反应：头孢曲松可能引起皮疹、瘙痒、荨麻疹，严重者可出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克（发生率约0.01%-0.1%）；对乙酰氨基酚可能导致肝损伤（长期或过量使用时）。

-肠道菌群失调：广谱抗生素可能诱发腹泻，甚至难辨梭状芽胞杆菌感染（表现为水样便、腹痛）。

-肝肾功能影响：哌拉西林钠他唑巴坦钠可能引起丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高（发生率约2%-5%），严重者出现药物性肝炎；极少数情况下可能导致急性肾损伤（血肌酐升高）。

2.检查相关风险：

-痰培养：需患者配合深咳留取合格痰液（白细胞＞25个/低倍镜，鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜），若标本被口咽部定植菌污染，可能影响结果准确性。

-血培养：穿刺部位可能出现局部淤血、疼痛（发生率约5%-10%），极少数因消毒不彻底导致局部感染（如红肿、渗液）。

3.病情进展相关风险：

-感染扩散：若病原体毒力强或患者免疫力低下（如合并糖尿病未控制），可能发展为脓胸