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2025年第1次病历书写规范考核试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写可以随意涂改，只要不影响内容的可读性即可

答案：D解析：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，所以不能随意涂改，D选项错误。A、B、C选项均符合病历书写基本要求。

2.首次病程记录完成的时间要求是（）

A.患者入院后8小时内

B.患者入院后12小时内

C.患者入院后24小时内

D.患者入院后48小时内

答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，故答案为A。

3.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，所以本题选C。

4.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病

答案：D解析：现病史是记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史，所以答案是D。

5.病程记录的书写要求，以下不正确的是（）

A.首次病程记录应在患者入院8小时内完成

B.日常病程记录至少每天记录1次

C.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

答案：B解析：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，并非至少每天记录1次，所以B选项错误，A、C、D选项正确。

6.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，故答案选C。

7.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见应明确、具体

D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录

答案：D解析：急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。所以D选项错误，A、B、C选项均是关于会诊记录的正确描述。

8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，故答案为C。

9.下列哪项不属于病历中必须有患者本人签字同意的情况（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗同意书

D.护理记录单

答案：D解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书等涉及患者重大医疗决策和可能存在风险的医疗行为，都需要患者本人或其授权代理人签字同意。而护理记录单是护士对患者护理过程的记录，不需要患者本人签字，所以答案是D。

10.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成

A.即时

B.患者就诊当日下班前

C.患者就诊后24小时内

D.患者下次就诊前

答案：A解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，这样可以保证记录的准确性和及时性，所以选A。

二、多选题

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用中文和医学术语

D.字迹工整，标点正确

答案：ABCD解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，同时要使用医学术语。书写过程中应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，所以ABCD选项