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消渴病中医门诊病历模板

患者姓名：张某某性别：男年龄：52岁就诊日期：2024年3月15日门诊号：Z2024031508

主诉：口渴多饮、多食易饥伴小便频数3年，加重1月。

现病史：患者3年前无明显诱因出现口渴多饮，每日饮水量约3500ml（既往约1500ml），伴多食易饥，每餐主食由2两增至4两仍觉未饱，小便频数，日解10-12次，夜尿3-4次，尿量与饮水量相当，无明显尿痛、尿急。于外院查空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍0.5gtid口服，初始血糖控制可（空腹5.8-6.5mmol/L，餐后7.8-9.2mmol/L）。近1月因工作应酬增多，饮食失节（常食烧烤、甜品），上述症状加重，现每日饮水量约5000ml，需夜间起饮2-3次；每餐主食5-6两仍感饥饿，伴胃脘灼热；小便日解15-18次，夜尿5-6次，尿色清长，偶见泡沫；自觉神疲乏力，动则汗出，手足心热，夜间眠浅多梦，大便2-3日一行，质干难解，需依赖蜂蜜水辅助。自服二甲双胍（剂量未增），监测空腹血糖7.8-8.9mmol/L，餐后2小时血糖11.5-13.6mmol/L，未系统使用胰岛素或其他降糖药，今为求中医调治来诊。发病以来，无胸闷胸痛、肢体麻木，无视力模糊，体重较前下降约8kg（原78kg，现70kg）。

既往史：2018年诊断“高脂血症”，现服用阿托伐他汀钙片10mgqn，血脂控制可（末次2023年12月查：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L）；否认高血压、冠心病、肝炎、结核等病史；否认重大手术及输血史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事文案工作，久坐少动；饮食偏嗜肥甘（喜食红烧肉、奶茶），近1月应酬频繁；每日吸烟10支（20年烟龄），偶尔饮酒（白酒约100ml/次，每月2-3次）；作息不规律，常23点后入睡；性格偏急躁，近期因项目压力大，情绪易焦虑。

家族史：父亲65岁时诊断2型糖尿病（现规律用药，血糖控制可）；母亲体健；兄妹中无糖尿病史；否认其他遗传性疾病史。

四诊信息：

-望诊：神志清楚，精神稍疲，形体偏瘦（身高172cm，体重70kg，BMI23.7）；面色少华，两颧微赤；皮肤干燥，弹性稍差；唇色淡红，口角无皲裂；舌质淡红，边有齿痕，舌体稍瘦，苔薄黄少津；咽部无充血，扁桃体无肿大；爪甲淡红，无脱屑；腹部平软，无青筋暴露。

-闻诊：语言清晰，语声稍低；未闻及异常气味；咳嗽无，无哮鸣音。

-问诊：口渴多饮（喜冷饮，饮后稍缓，旋即复渴），多食易饥（食后2小时即感饥饿，伴胃脘灼热），小便频数（日15-18次，夜5-6次，量多色清，偶有泡沫）；神疲乏力（以双下肢为著，爬2层楼即需休息），动则汗出（以头面、背部为主，汗出黏腻）；手足心热（夜间明显，需置被外），眠浅多梦（每晚醒2-3次，梦多纷扰）；大便干结（如羊屎状，2-3日一行，努挣则汗出短气）；无头晕头痛，无胸闷心悸，无肢体麻木疼痛，无视力模糊；近期无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无反酸烧心。

-切诊：双手脉细弱而数（寸关尺三部均按之无力，脉率88次/分，节律整齐）；腹部触之柔软，无压痛及包块；双下肢无水肿，足背动脉搏动可及（双侧对称）。

辅助检查（2024年3月14日外院）：

-空腹血糖：8.7mmol/L；餐后2小时血糖：13.2mmol/L；糖化血红蛋白：7.8%；

-尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿微量白蛋白35mg/L（参考值0-30mg/L）；

-肾功能：血肌酐89μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-7.5mmol/L）；

-血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白3.2mmol/L；

-心电图：窦性心律，大致正常；

-腹部B超：轻度脂肪肝，胆囊、胰腺未见异常。

中医诊断：消渴病（气阴两虚证）

西医诊断：1.2型糖尿病（未控制）；2.高脂血症；3.轻度脂肪肝

辨证分析：患者禀赋不足（家族糖尿病史），加之长期饮食不节（嗜食肥甘）、劳逸失度（久坐少动、熬夜）、情志失调（焦虑急躁），致脾胃受损，运化失职，积热内蕴，消谷耗津；病程日久，燥热伤阴，阴损及气，终成气阴两虚之候。肺失津润则口渴多饮（喜冷饮）；胃热炽盛则多食易饥（胃脘灼热）；肾失固摄则小便频数量多（尿清长）；气虚则神疲乏力、动则汗出；阴虚则手足心热、眠浅多梦；气阴不足，肠道失润则大便干结；舌淡红少津、苔薄黄（气阴两虚兼余热未清），脉细弱而数（气阴不足，虚热内扰）均为佐证。病位在肺、胃、肾，以肾为关键；病性本虚标实，本为气阴两虚，标为燥热余邪，兼夹轻度血瘀