医院质量管理体系内审报告模板.docxVIP

一、引言

（一）审核目的

本次内部审核旨在系统评估本院质量管理体系（以下简称“体系”）在实际运行中的符合性、有效性及适宜性，验证体系是否持续满足既定质量方针和目标的要求，是否符合相关法规、标准及本院质量管理文件的规定。通过识别体系运行中存在的不足与改进机会，促进质量管理水平的持续提升，保障医疗服务安全与质量，最终惠及患者。

（二）审核范围

本次审核覆盖了本院质量管理体系所涉及的主要部门、关键过程及相关活动。具体包括但不限于：医疗服务提供过程（如门诊、住院、急诊、手术、检验、检查等）、患者安全管理、药品和医疗器械管理、感染控制、人力资源管理、文件管理、投诉处理、内部改进机制等。审核范围已尽可能考虑到体系的各个方面，以确保评价的全面性。

（三）审核依据

1.国家及地方相关的医疗卫生法律法规、标准和规范；

2.本院质量方针、质量目标及质量管理体系文件（包括质量手册、程序文件、作业指导书等）；

3.患者及其他相关方的合理期望与需求。

（四）审核组成员及分工

本次审核由质量管理部门牵头组织，成立了以[审核组长姓名及职务]为组长，[审核员A姓名及职务]、[审核员B姓名及职务]等为组员的审核组。审核组成员均具备相应的审核能力与资质。具体分工如下：

*[审核组长姓名]：负责审核的整体策划、组织协调及[某部门/某条款]的审核；

*[审核员A姓名]：负责[某部门/某条款]的审核；

*[审核员B姓名]：负责[某部门/某条款]的审核。

（五）审核日期

本次内部审核于[YYYY年MM月DD日]至[YYYY年MM月DD日]期间进行。

二、审核实施概况

（一）审核策划与准备

审核组在审核前已完成充分的策划与准备工作。包括：编制审核计划，明确审核目的、范围、依据、日程安排及人员分工；组织审核员进行文件评审，熟悉本院质量管理体系文件及相关法规要求；准备审核检查表及相关记录表单，确保审核的系统性和一致性。

（二）审核方法与过程

审核过程中，审核组主要采用了文件查阅、现场观察、人员访谈、记录核实等方法，对体系运行的各个环节进行了客观、公正的检查。审核员与被审核部门负责人及相关岗位人员进行了充分沟通，认真听取了他们的工作介绍，并对发现的客观事实进行了详细记录。对于审核中发现的问题，均与被审核方进行了初步确认。

三、审核发现与评价

（一）符合项（亮点与成效）

本次审核发现，本院质量管理体系在多个方面得到了有效实施，并取得了积极成效：

1.质量方针与目标的宣贯：质量方针得到了较好的传达与理解，各部门能结合自身实际分解落实质量目标，部分目标达成情况良好，并能定期进行监测与分析。例如，[可举例说明某部门在某项目标上的具体成效，如“门诊药房处方调配准确率持续保持在较高水平”]。

2.关键过程控制：多数关键医疗服务过程，如[可举例，如“手术安全核查制度”、“危急值报告流程”]等，得到了较好的执行，相关记录较为规范，体现了对医疗安全的重视。

3.员工意识与培训：员工普遍具有一定的质量意识和安全意识，医院能定期组织质量管理及专业技能培训，为体系有效运行提供了人员保障。

4.持续改进机制：部分科室能够积极主动地运用质量管理工具（如[可举例，如“PDCA循环”、“根本原因分析”]）解决实际工作中遇到的问题，并有相应的改进案例。

（二）不符合项及观察项

经过审核，发现体系运行中存在一些需要改进的方面，具体如下：

1.不符合项描述及事实陈述：

*编号：[不符合项编号，如：NC-YYYY-XXX]

*不符合条款：[请填写不符合的质量管理体系文件条款号或法规条款号]

*不符合事实描述：[清晰、准确地描述观察到的客观事实，应包含时间、地点、人物（岗位）、事件、具体情节。避免主观臆断和推测。例如：“审核员于X月X日在XX科室现场查看时发现，其XX操作过程中，未严格按照《XX作业指导书》第X章第X条的要求执行，具体表现为……，抽查X份相关记录，其中X份存在类似情况。”]

*不符合性质：[严重/一般]

*原因分析（初步）：[基于事实，对可能导致不符合的原因进行初步分析，如“对文件要求理解不到位”、“培训未覆盖或效果不佳”、“监督检查力度不足”、“资源配置不充分”等]

*建议采取的纠正措施：[针对原因提出具体、可操作的纠正措施建议，如“组织相关人员重新学习《XX作业指导书》，确保理解一致”、“加强对该过程的日常监督检查频次”等]

*责任部门/责任人：[XX科室/XXX]

*预计完成期限：[YYYY年MM月DD日]

*（可根据实际数量增减不符合项条目）

2.观察项描述：

*编号：[观察项编号，如：OBS-YYYY-XXX]

*观察事实描述：[描述那些虽然未构成不符合，但