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入院知情同意书

患者姓名：___________________（以下简称“您”）

性别：_________年龄：_________身份证号：_________________________

联系方式：___________________现住址：___________________________

入院日期：______年____月____日住院科室：_________科床位号：______

主诊医师：_________（执业医师资格证号：____________________）

责任护士：_________（护士执业证书号：____________________）

一、入院诊断及病情评估

经初步问诊、查体及现有辅助检查（包括但不限于血常规、尿常规、心电图、胸部X线），目前初步诊断为：_________（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛”“2型糖尿病伴周围神经病变”“右侧股骨颈骨折”等，需根据实际病情填写）。

因部分疾病存在隐匿性或动态变化特征，当前诊断可能存在以下待明确事项：

1.需进一步完善_________检查（如心脏超声、冠脉CTA、胃镜、病理活检等）以明确病变性质或严重程度；

2.部分症状（如发热、腹痛、意识障碍）可能由多系统疾病叠加引起，需动态观察病情演变并调整诊断；

3.部分实验室指标（如肿瘤标志物、炎症因子）需复查对比以排除检验误差或病情波动影响。

二、拟实施的医疗措施及目的

为控制病情进展、缓解症状并改善预后，拟采取以下诊疗措施（根据实际情况调整，以下为示例）：

（一）常规诊疗措施

1.生命体征监测：每日监测体温、心率、血压、血氧饱和度等指标，必要时持续心电监护，及时发现病情变化；

2.基础护理：根据病情制定护理级别（特级/一级/二级/三级护理），包括体位指导、皮肤清洁、管道护理（如导尿管、引流管）等；

3.饮食指导：由营养科评估后制定个性化饮食方案（如低盐低脂饮食、糖尿病饮食、流质饮食），必要时通过鼻饲或静脉营养补充；

4.药物治疗：根据病情使用_________类药物（如抗生素控制感染、降压药调节血压、胰岛素控制血糖、抗凝药预防血栓等），具体包括_________（如“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2gbid静滴”“阿司匹林肠溶片100mgqd口服”）；

5.康复训练：针对术后或功能障碍患者（如骨折、脑卒中），由康复医师制定阶段性训练计划（如关节活动度训练、平衡功能训练、呼吸功能锻炼），预防肌肉萎缩或关节僵硬。

（二）可能的特殊诊疗措施（根据病情需要选择）

1.有创检查/治疗：如需行_________（如“经皮冠状动脉介入术（PCI）”“胸腔穿刺抽液”“骨髓穿刺活检”），需提前签署专项知情同意书，操作目的为_________（如“明确病变性质”“缓解压迫症状”“获取病理诊断”）；

2.手术治疗：若病情进展需手术（如“腹腔镜胆囊切除术”“全髋关节置换术”），主刀医师将详细说明术式选择（如开放/微创）、预期效果及替代方案（如保守治疗）；

3.输血/血液制品：当血红蛋白低于临界值（如70g/L）或存在活动性出血时，可能输注红细胞悬液、血浆等，需告知血型匹配、输血反应（发热、过敏）及血源传播疾病（如乙肝、丙肝）的潜在风险；

4.特殊药物/设备使用：如使用生物制剂（如利妥昔单抗）、靶向药物（如吉非替尼）或植入式器械（如心脏起搏器），需说明药物作用机制、可能的不良反应（如免疫抑制、肝肾功能损伤）及设备使用年限、维护要求。

三、医疗风险及不确定性告知

尽管医护人员将严格遵循诊疗规范并尽最大努力保障安全，但医疗行为受限于当前医学水平及个体差异，仍可能出现以下风险（不限于）：

（一）医疗措施相关风险

1.药物相关：可能出现过敏反应（如皮疹、呼吸困难）、胃肠道反应（如恶心、腹泻）、肝肾功能损伤（如转氨酶升高、血肌酐上升），部分药物需监测血药浓度（如地高辛）以调整剂量；

2.有创操作/手术相关：可能发生出血（如穿刺点渗血、手术野出血）、感染（如穿刺部位红肿、切口化脓）、邻近器官损伤（如穿刺时误伤肺组织、手术中损伤肠管）、麻醉相关并发症（如全麻后苏醒延迟、局麻药物中毒）；

3.设备/技术相关：如影像学检查（增强CT）可能引发造影剂肾病或过敏；介入治疗可能出现支架内血栓、血管痉挛；

（二）疾病本身的风险

1.部分疾病（如急性心肌梗死、重症肺炎）可能突发恶化，出现心律失常、呼吸衰竭、多器官功能障碍等危及生命的情况；

2.慢性疾病（如糖尿病、高血压）可能因应激状态（感染、手术）导致血糖/血压剧烈波动，诱发酮症酸中毒、脑出血等并发