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类风湿性关节炎治疗指南

类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis,RA）是一种以慢性对称性多关节炎症为主要表现的自身免疫性疾病，可导致关节破坏、功能丧失及全身多系统受累。其治疗需遵循“早期、达标、个体化”原则，通过综合干预控制炎症活动、延缓关节破坏、改善生活质量。以下从药物治疗、非药物干预、特殊人群管理及监测随访四方面详细阐述核心治疗策略。

一、药物治疗：分层递进的精准干预

药物治疗是RA管理的核心，需根据疾病活动度、预后风险及患者个体情况选择方案，强调早期联合用药以快速控制炎症。

（一）传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）

作为RA治疗的基石，csDMARDs通过抑制免疫反应延缓疾病进展，需尽早启动（确诊后3个月内）。

-甲氨蝶呤（MTX）：为首选单药或联合治疗的基础药物。初始剂量7.5-10mg/周（口服或皮下注射），每2-4周递增2.5-5mg，目标剂量15-25mg/周（部分患者可至30mg/周）。需监测血常规（每4-8周）、肝功能（每8-12周），补充叶酸（5mg/周，服药后24小时）以减轻黏膜损伤。禁忌证包括严重肝肾功能不全、妊娠及酗酒史。

-来氟米特（LEF）：适用于MTX不耐受或疗效不佳者，负荷剂量100mg/日×3日，维持剂量10-20mg/日。常见副作用为脱发、腹泻，需监测肝功能（同MTX），备妥考来烯胺（用于紧急解毒）。

-羟氯喹（HCQ）：常与MTX联合使用，剂量200-400mg/日（分2次）。需注意视网膜毒性（建议基线及每6-12个月行眼底检查），禁用于G6PD缺乏症患者。

-柳氮磺吡啶（SSZ）：起始剂量0.5g/日，逐步增至2-3g/日（分2-3次），需监测血常规（尤其中性粒细胞）及磺胺类药物过敏反应。

（二）生物制剂（bDMARDs）与靶向合成DMARDs（tsDMARDs）

适用于csDMARDs治疗3-6个月未达标（DAS28≥3.2）或高疾病活动度（如存在关节侵蚀、RF/抗CCP抗体阳性、早期功能障碍）的患者。

-肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：包括依那西普（皮下注射50mg/周）、英夫利西单抗（静脉输注3-5mg/kg，0、2、6周后每8周）、阿达木单抗（皮下注射40mg/隔周）等。需筛查结核（T-SPOT.TB或PPD试验）、乙肝（HBsAg/HBcAb）及严重感染史，用药期间每3-6个月监测感染指标。

-白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂：托珠单抗（静脉输注4-8mg/kg每4周，或皮下注射162mg/周），对急性相反应（CRP、ESR）控制迅速，需监测血脂（用药后3个月内可能升高）及肝功能。

-JAK抑制剂（tsDMARDs）：如托法替布（5mg/次，2次/日）、巴瑞替尼（2mg/日），通过抑制JAK-STAT通路起效。需注意血栓风险（尤其≥65岁或合并心血管疾病者），治疗前评估VTE风险，中高风险患者建议抗凝预防。

（三）辅助药物

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于快速缓解疼痛及炎症，首选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mg/日）以减少胃肠道风险，避免两种NSAIDs联用，疗程不超过12周（需与DMARDs联用）。

-糖皮质激素（GC）：短期（≤3个月）小剂量（≤10mg/日泼尼松等效剂量）用于桥接治疗或重症患者，避免长期使用（≥6个月可能增加骨质疏松、感染风险）。关节腔注射（如曲安奈德40mg/次）可局部控制单关节炎症，每年同一关节注射不超过3次。

二、非药物干预：功能维护与生活质量提升

（一）康复治疗

-急性期（关节肿胀疼痛明显）：以休息为主，采用夹板或支具固定受累关节（如腕关节、膝关节），避免过度活动加重炎症。

-亚急性期（炎症缓解期）：逐步开展主动-被动关节活动度训练（ROM），每日2次，每次每个关节重复5-10次（如手指伸展、膝关节屈伸）。

-稳定期：增加有氧运动（如游泳、慢走，每周150分钟）及抗阻训练（弹力带训练，每周2-3次），重点强化手部握力、股四头肌力量。

（二）物理治疗

-热疗：适用于关节僵硬（如晨僵），可采用热敷（40-45℃，每次15-20分钟）或蜡疗，避免急性期肿胀关节使用。

-冷疗：用于急性炎症期（关节红肿热痛），冰袋包裹毛巾外敷（10-15分钟/次），防止冻伤。

-经皮电神经刺激（TENS）：通过低频电流（2-100Hz）缓解疼痛，电极片放置于疼痛关节周围，每日1-2次，每次30分钟。

（三）生活方式调整

-饮食管理：推荐地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物、橄榄油，适量鱼类），增加Omega-3脂肪酸（如三文鱼、亚麻籽）摄入以减轻炎症；限制红肉、加工食品及高糖