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临床操作规范及诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特征的慢性炎症性疾病，主要与有害颗粒或气体（尤其是吸烟）暴露引起的气道和肺组织异常炎症反应相关。全球疾病负担研究显示，COPD是目前全球第三大死亡原因，我国40岁以上人群患病率约为13.7%，且随着人口老龄化呈上升趋势。其病理生理机制涉及气道炎症（中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞浸润）、气道结构重塑（黏液腺增生、平滑肌肥厚）、肺实质破坏（肺泡壁损伤导致肺气肿）及肺血管重构（血管内膜增厚、管腔狭窄），最终导致气流受限不可逆、肺通气/血流比例失调及肺功能进行性下降。

准确识别COPD需结合临床表现、肺功能检查及排除其他类似疾病。典型症状包括慢性咳嗽（晨间明显）、咳痰（白色黏液或浆液性，急性加重期转为脓性）、活动后呼吸困难（进行性加重），部分患者伴有喘息、胸闷。体征早期可不明显，随病情进展可出现桶状胸、呼吸浅快、触觉语颤减弱、叩诊过清音、听诊呼吸音减弱及干湿啰音。需注意约30%患者早期无典型症状，仅表现为肺功能异常，因此高危人群（吸烟史≥10包年、职业粉尘暴露史、家族史）应定期筛查。

肺功能检查是诊断金标准，需在吸入支气管扩张剂后测定。当第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）0.70时，可确认存在持续气流受限。根据FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）评估严重程度：GOLD1级（轻度）FEV1%pred≥80%，GOLD2级（中度）50%≤FEV1%pred80%，GOLD3级（重度）30%≤FEV1%pred50%，GOLD4级（极重度）FEV1%pred30%。胸部高分辨率CT（HRCT）可显示肺气肿（低密度区）、支气管壁增厚及黏液栓，有助于鉴别诊断（如支气管扩张、间质性肺疾病），但不作为常规诊断依据。血气分析用于评估低氧血症（PaO260mmHg）和高碳酸血症（PaCO245mmHg），指导氧疗和机械通气。实验室检查中，血常规可见红细胞增多（长期缺氧），C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）升高提示细菌感染，需结合临床判断。

鉴别诊断需排除支气管哮喘（发作性症状、可逆性气流受限、嗜酸性粒细胞增多）、支气管扩张（反复咳脓痰、咯血、CT示支气管扩张征）、充血性心力衰竭（端坐呼吸、肺底湿啰音、BNP升高）及肺结核（低热、盗汗、结核菌素试验阳性）等。对于有慢性咳嗽咳痰但无气流受限者，应诊断为“慢性支气管炎”，需定期随访肺功能。

基于明确的诊断结果，需根据疾病严重程度、症状负担及急性加重风险制定个体化治疗策略。稳定期治疗目标为减轻症状、减少急性加重、改善生活质量及延缓肺功能下降。

药物治疗以支气管扩张剂为核心，包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类。短效β2受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇（200-400μg/次，按需吸入）用于缓解急性症状；长效β2受体激动剂（LABA）如沙美特罗（50μgbid）或福莫特罗（4.5μgbid）需规律使用，适用于中度以上患者。抗胆碱能药物中，短效抗胆碱能药物（SAMA）异丙托溴铵（40-80μgqid）可与SABA联合用于急性症状缓解；长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵（18μgqd）或格隆溴铵（50μgqd）因作用时间长、副作用少，推荐为稳定期首选单药或联合治疗。LABA+LAMA联合治疗（如奥达特罗+噻托溴铵）可更有效改善肺功能和生活质量，适用于GOLDB、C、D组患者。

吸入糖皮质激素（ICS）仅推荐用于高急性加重风险（GOLDC、D组，或近1年≥2次急性加重）且血嗜酸性粒细胞≥300个/μL的患者，常与LABA联合（如氟替卡松+沙美特罗），需注意长期使用可能增加肺炎风险（年发生率约3-5%），建议每6-12个月评估疗效及副作用。祛痰药（如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦）可用于痰黏难咳者，不推荐常规使用。磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）适用于重度/极重度、慢性支气管炎表型且近1年≥2次急性加重的患者，需注意腹泻、体重下降等副作用。

非药物治疗中，长期家庭氧疗（LTOT）适用于静息状态下PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，或存在肺动脉高压、右心衰竭的患者，目标为静息时SaO2≥90%，每日吸氧时间≥15小时。康复治疗包括运动训练（如步行、爬楼梯，每周3-5次，每次20-30分钟）、呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）及心理支持，可改善运动耐力和生活质量。营养支持需评估体重指数（BMI）和肌肉量，低BMI（21kg/m2）或体重持续下降者应增加热量摄入（30-35kcal/kg/d），蛋白质占15-20%，避免高碳水化合物饮食（减少CO2生成）。戒烟是延缓疾病进展的关键干预措施，需结合尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）、口服药物（如伐尼克兰）及行为