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卵巢过度刺激综合征的治疗(临床病历讨论)

患者女性，28岁，因“试管婴儿促排卵后腹胀、恶心5天，加重伴少尿1天”于2023年8月15日收入院。患者既往月经稀发（周期35-50天），婚后3年未避孕未孕，外院诊断为“多囊卵巢综合征（PCOS）”，3个月前开始予“来曲唑+尿促性素（HMG）”促排卵治疗，本次周期共注射HMG150IU/d×7天，后监测卵泡发育至18-20mm时，予人绒毛膜促性腺激素（hCG）6000IU扳机，36小时后取卵18枚，术后第3天（8月10日）出现下腹胀痛，伴食欲减退、恶心，未呕吐，每日尿量约800-1000ml；8月14日腹胀加重，自觉腹围增大，恶心频繁，尿量减少至约400ml/24h，伴轻度呼吸困难，无发热、胸痛、下肢肿痛，遂急诊就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、肝肾疾病史；否认血栓性疾病家族史；无药物过敏史。

月经婚育史：初潮13岁，周期35-50天，经期5-7天，量中，无痛经；G0P0；配偶精液常规正常。

入院查体：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP92/60mmHg；神清，精神弱，半卧位；颜面部无水肿，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）；双下肢轻度凹陷性水肿；妇科检查（经阴道）：阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，双侧附件区可触及囊性包块，左侧约10cm×8cm，右侧约9cm×7cm，边界清，活动度差，无明显压痛。

辅助检查（8月15日）：

-血常规：Hb145g/L（正常115-150），Hct45%（正常35-45），WBC12.5×10?/L（正常3.5-9.5），PLT210×10?/L（正常125-350）；

-生化：白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55），球蛋白（GLB）25g/L，总胆红素（TBIL）12μmol/L，ALT28U/L，AST32U/L，Cr85μmol/L（正常45-84），BUN6.2mmol/L（正常2.9-7.1），K?3.8mmol/L，Na?132mmol/L；

-凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（正常0.5），PT12.5s（正常11-14），APTT32s（正常25-36）；

-性激素：E215000pg/ml（正常卵泡期200），P2.5ng/ml；

-腹部超声：腹腔积液（最大深度8.5cm），双侧卵巢增大（左11cm×9cm×8cm，右10cm×8cm×7cm），内见多个大小不等囊性暗区（最大直径3cm）；

-胸部超声：双侧少量胸腔积液（右侧2.0cm，左侧1.5cm）；

-心脏超声：心功能正常，射血分数（EF）65%。

初步诊断：重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）；多囊卵巢综合征；取卵术后状态。

治疗经过：

患者入院后立即予一级护理，持续心电监护，监测生命体征（每小时1次）、24小时出入量（精确至50ml）、腹围（每日2次）及体重（每日晨起空腹）。结合ESHRE2019年OHSS管理指南，重度OHSS治疗核心为容量管理、预防血栓、处理并发症及支持治疗，具体措施如下：

一、容量复苏与液体平衡

患者入院时Hct45%（正常上限）、ALB28g/L（低蛋白血症）、尿量400ml/24h，提示存在血管内低血容量及第三间隙液体潴留。初始予0.9%氯化钠500ml+20%人血白蛋白10g（静脉滴注，2小时内完成），同时监测中心静脉压（CVP）（入院后经右锁骨下静脉置管，CVP4cmH?O，目标维持CVP6-8cmH?O）。补液后2小时尿量增加至80ml，Hct降至43%，BP升至98/65mmHg，P降至102次/分。

8月16日：患者仍感腹胀，腹围较前增加5cm（入院时92cm，今日97cm），尿量800ml/24h，ALB26g/L（补充白蛋白后未明显上升）。考虑血管通透性持续增高，继续予20%白蛋白10gq12h（共2次/日），同时予低分子右旋糖酐500ml（改善微循环）。限制晶体液输入（每日1500ml），避免加重第三间隙积液。

8月17日：患者尿量1200ml/24h，Hct41%，ALB29g/L，CVP7cmH?O，BP102/68mmHg，P96次/分。腹胀稍缓解，腹围95cm。超声提示腹腔积液深度7.0cm，胸腔积液无明显增加。

二、血栓预防

OHSS患者因血液浓缩、高凝状态及活动减少，血栓风险显著升高（发生率约1-5%）。患者D-二聚体0.8mg/L（轻度升高），无血栓病史及家族史，予低分子肝素（依诺肝素4000IUqd）皮下注射，监测PLT（无下