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慢阻肺的护理查房

患者张某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴活动后气促1周”于2024年3月12日收入我科。患者15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，秋冬季节及受凉后加重，未规律诊治。近3年逐渐出现活动后气促，爬2层楼即感明显喘息，休息后缓解。1周前因受凉后咳嗽加剧，痰量增多至50-60ml/日，呈黄色脓痰，气促加重，平地行走50米即需停下休息，伴夜间不能平卧、双下肢轻度水肿，无发热、胸痛及意识障碍。既往有吸烟史40年，20支/日，已戒3年；否认高血压、糖尿病史；无粉尘、化学物质接触史。

入院时查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO?（未吸氧）88%。神志清楚，慢性病容，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音。心率98次/分，律齐，未闻及杂音，颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性，双下肢胫前可凹性水肿（+）。

辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78.5%；C反应蛋白35mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??30mmol/L；肺功能（稳定期）：FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见散在斑片状模糊影；BNP180pg/ml（正常＜100pg/ml）。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD2023分级：D组）、慢性肺源性心脏病（代偿期）、肺部感染。

护理评估

1.身体状况：①症状：咳嗽、咳黄脓痰（量多，不易咳出），中度活动后气促（mMRC分级3级），夜间阵发性呼吸困难；②体征：桶状胸、呼吸频率增快、双肺湿啰音及哮鸣音，双下肢轻度水肿；③实验室指标：低氧血症（PaO?58mmHg）、高碳酸血症（PaCO?52mmHg），感染指标升高（白细胞、中性粒细胞、CRP）；④心功能相关：BNP轻度升高，颈静脉稍充盈，提示右心负荷增加。

2.心理社会状况：患者因反复住院产生焦虑情绪，自述“担心治不好，拖累家人”；配偶陪同照顾，经济来源主要为退休工资，家庭支持良好。

3.生活方式：吸烟史40年（已戒3年），日常饮食以素食为主，食欲一般，近1周因气促进食量减少约30%；无规律运动习惯，长期居家，活动能力受限。

护理问题及依据

1.气体交换受损：与气道炎症、分泌物增多导致通气/血流比例失调，以及肺泡弹性减退、残气量增加有关（依据：PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，活动后气促）。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关（依据：咳黄脓痰，量50-60ml/日，双肺湿啰音）。

3.活动无耐力：与缺氧、二氧化碳潴留导致骨骼肌能量代谢障碍，以及长期活动减少引起肌肉萎缩有关（依据：mMRC3级，平地行走50米需休息）。

4.营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、消化吸收功能下降、慢性消耗增加有关（依据：近1周进食减少30%，BMI19.5kg/m2，血清前白蛋白180mg/L）。

5.焦虑：与疾病反复发作、生活质量下降及担心预后有关（依据：患者自述焦虑，睡眠浅，易早醒）。

6.潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、右心衰竭（依据：存在低氧及高碳酸血症，双下肢水肿，BNP升高）。

护理措施及实施

1.气体交换受损的护理

-氧疗管理：遵医嘱给予持续低流量吸氧（1-2L/min），使用鼻塞式吸氧管，避免高浓度氧抑制呼吸中枢。监测SpO?，目标维持在90%-93%（COPD患者需避免SpO?＞95%），每2小时记录1次。入院第2日复查血气：PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，调整氧流量至1.5L/min，SpO?维持92%。

-呼吸训练：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩成吹口哨状缓慢呼气，吸呼比1:2-1:3）及腹式呼吸（双手放于腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷，频率8-10次/分），每日3次，每次10分钟。责任护士示范后，患者能正确配合，呼气时间延长。

-体位调整：协助取半卧位（床头抬高30-45°），减少回心血量，降低膈肌位置，增加肺通气量。夜间睡眠时使用多楔枕，避免平卧位加重呼吸困难。

2.清理呼吸道无效的护理

-有效咳嗽指导：在患者深吸气后屏气3秒，然后腹肌用力、胸壁震动，连续咳嗽2-3声排出痰液。示范时用手按压患者上腹部辅助用力，患者练习后痰液排出量增加约20ml/日。

-胸部物理治疗：每日2次进行胸部叩击（手掌呈杯状，从肺底由外向内、由下向上叩击，避开乳房及肩胛骨，每次